Parte 1.
Introduzione al Concetto di "Borderline" e alla Diagnosi di BPD.

“Borderline” è un termine di origine inglese traducibile letteralmente con i sostantivi “confine” e “limite”.
Il termine borderline indica il problema che ha posto un certo tipo di “sindrome” che sempre più pesantemente, dal punto di vista epidemiologico, si presentava davanti ai professionisti della salute. Una modalità di funzionamento “mentale” non classificabile con i criteri a disposizione dei clinici della prima metà del secolo scorso.
La diversa terminologia utilizzata nel corso degli anni per definire questo gruppo di pazienti rispecchia l’eterogeneità della patologia, che presentava sia modalità di funzionamento che tendevano verso la psicosi sia altre verso un quadro più funzionale di tipo nevrotico, ma non classificabile completamente in nessuno dei due versanti.
Riportiamo cronologicamente alcuni dei termini utilizzati per definire il concetto: “nevrosi borderline” (Clark, 1919), “carattere impulsivo” (Reich, W. 1925), “schizofrenia atipica” (Kasanin, 1933), “schizofrenia pseudonevrotica” (Hoch e Polatin, 1949), “disturbo subaffettivo” (Akiskal, 1981).
Adolph Stern (1938) fu probabilmente il primo autore ad utilizzare il concetto di borderline per definire un quadro psicopatologico specifico caratterizzato da elementi sia nevrotici che psicotici. Successivamente Knight (1953) sottolineò la debolezza dell’Io tipica di questo gruppo di pazienti.
Grinker et al. (1968) diedero una spinta notevole verso l’autonomia nosografia della patologia borderline, basando i loro criteri diagnostici soprattutto su comportamenti fenomenologicamente osservabili: ipersensibilità alle critiche, paura ed inadeguatezza nei confronti dei rapporti intimi, disturbi dell’identità, bassa autostima, tendenza alla depressione, difese primitive, sospettosità, presenza di rabbia come emozione prevalente.

Dalla loro ricerca emersero, quattro sottotipi (Gabbard, G.O. 1994):

1) versante psicotico

a. comportamento inappropriato non adattivo
b. problemi con l'esame di realtà e il senso di identità
c. comportamento negativo e rabbia apertamente espressa

2) nucleo della sindrome borderline

a. affettività negativa e pervasiva
b. volubile cinvolgimento con gli altri
c. rabbia agita
d. inconsistente identità del Sé

3) gruppo "come-se"

a. tendenza ad imitare l'identità degli altri
b. anaffettività
c. comportamento più adattivo
d. relazioni carenti in spontaneità e genuinità

4) versante nevrotico

a. depressione analitica
b. ansia
c. aspetti nevrotici e narcisistici

Grinker et al., nel loro lavoro, sembrano ipotizzare una sorta di continuità nel funzionamento mentale tracciando una linea immaginaria tra i due versanti psicotico e nevrotico; inoltre gli autori notarono che i pazienti “borderline” non andavano incontro, col procedere del tempo, a forme di funzionamento palesemente schizofreniche. Questa evidenza permise di non considerare la “sindrome” borderline come se fosse, in realtà, una forma di “schizofrenia latente”.
Nel 1975 Gunderson e Grinker (Gabbard, G.O. 1994) sottolinearono alcune caratteristiche chiave, tali da permettere una valutazione diagnostica chiara e sistematica di “paziente borderline”. Gunderson (1994) tentò in seguito di identificare quali criteri diagnostici avrebbero permesso una distinzione della personalità borderline da altri tipi di diagnosi psichiatriche.
La Zanarini, Gunderson et al. (1990) hanno classificato quelle che dalla loro ricerca risultavano essere forti caratteristiche discriminanti del disturbo borderline di personalità rispetto agli altri disturbi dell’asse II. Sono stati trovati sette aspetti che sono, in qualche modo, specifici per il disturbo borderline di personalità:

1)     pensiero quasi-psicotico
2)     auto-mutilazione
3)     tentativi di suicidio a fini manipolatori
4)     preoccupazione di essere abbandonati, inghiottiti (engfulment) e annientati (annihilation)
5)     severità/titolarità (entitlement)
6)     regressioni della terapia
7)     difficoltà di controtransfert

Da questa linea di tendenza, tracciata da Grinker e seguita da Gunderson e altri, di puntare l’attenzione su criteri diagnostici di tipo descrittivo, si discosta Otto Kernberg (1975), il quale tentò di inquadrare la “patologia” borderline da un punto di vista psicodinamico.
Il concetto di «organizzazione borderline di personalità» identificava, per Kernberg, quei pazienti che mostravano specifici modelli di funzionamento divisi dall’autore in quattro grandi gruppi:

1)     manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io.
2)     spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario.
3)     meccanismi di difesa specifici al livello di organizzazione della personalità “limite”. In particolare la scissione, l’idealizzazione primitiva, l’identificazione proiettiva, la negazione, l’onnipotenza e la svalutazione.
4)     patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate. Dispersione dell’Identità, non integrazione del Sé, pensiero dicotomico.

Il concetto di «organizzazione» adottato da Kernberg, non favorisce una netta discriminazione da altre patologie. Infatti, secondo l’autore, altri disturbi come quelli narcisistico, antisociale, schizoide e paranoide potrebbero essere caratterizzati da una sottostante organizzazione borderline.
I dati epidemiologici, se si prendessero in considerazione valutazioni diagnostiche basate su un’“analisi strutturale” anziché su una di tipo categoriale, sarebbero destinati ad aumentare notevolmente.
Ancora oggi le discussioni relative alla diagnosi differenziale, soprattutto dagli altri disturbi di personalità, sono tutt’altro che esaurite.
Alcuni autori (Tyrer et al., 1990) hanno evidenziato come non si possano creare delle associazioni tra le risposte a vari trattamenti e i diversi disturbi di personalità. Sembrerebbe quindi che la differenziazione tra questi disturbi sia piuttosto artificiale più che una necessità pratica (Roth, A., Fonagy, P. 1996).
Si potrebbe anche pensare che le non differenti risposte ai vari trattamenti possano rappresentare difficoltà di applicazione della tecnica per questo gruppo di pazienti.
Nell’ultimo capitolo accenneremo alla diagnosi differenziale da quelle che secondo alcuni autori (Zimmerman, Coryell 1990 - Swartz et al. 1990), sono le forme patologiche riscontrate più di altre in comorbilità con il disturbo borderline di personalità.
Attualmente la definizione più utilizzata da ricercatori e clinici per codificare il disturbo borderline è probabilmente il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali colloca la patologia borderline sull’asse II, all’interno del “gruppo b” dei disturbi di personalità. Sono descritti inoltre dei criteri generali che si possono applicare ad ognuno dei dieci disturbi di personalità e che sono:

(A) un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più)  della aree seguenti:

(B) Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.

(C) Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.

(D) Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire all’adolescenza o alla prima età adulta.

(E) Il modello è abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale.

(F) Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

Il disturbo borderline, nello specifico, appartiene al cluster definito “drammatico-imprevedibile” (Roth, A., Fonagy, P. 1996) ed è descritto (American Psychiatric Association, 1994 - DSM-IV) come «una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti…». Il DSM-IV elenca quindi una serie di nove criteri diagnostici di cui sono necessari almeno cinque per una “diagnosi” positiva; ci riferiremo a questo numero minimo di criteri come "unità diagnostica". Utilizzando il DSM-IV troviamo ben centoventisei unità diagnostiche [ Nota1 ].
In questa definizione si può notare come sia necessario, per una corretta valutazione, che il quadro fenomenologico sia comparso «nella prima età adulta».
Sappiamo che la personalità di un individuo si formerebbe attraverso un lungo processo che ha luogo, probabilmente, nell’arco dell’intera esistenza. Sembrerebbe comunque ormai acquisito che le prime esperienze infantili giochino il ruolo più importante nel processo di sviluppo della personalità.
Da uno studio condotto dalla Ludolph ed altri (1990) su un gruppo di ventisette ragazze adolescenti, sembra emergere la possibilità di utilizzare i criteri per una diagnosi di disturbo borderline di personalità negli adulti, anche in adolescenza. Il limite maggiore di questo studio sta nel campione, che prende in esame soltanto un piccolo gruppo di adolescenti femmine.

Riportiamo i nove criteri diagnostici utilizzati dal DSM-IV, dei quali, ricordiamo, sono necessari cinque o più per una “diagnosi” positiva di disturbo borderline:

1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5.

2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.

3. alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili.

4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5.

5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni.

7. sentimenti cronici di vuoto.

8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).

9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

L’ultimo criterio è stato aggiunto soltanto nella versione più recente del DSM. Nel DSM-III-R (A.P.A., 1987) infatti non era presente.
I sintomi dissociativi, nei pazienti borderline, generalmente sembrano legati a situazioni stressanti perlopiù in risposta ad abbandono reale o immaginario. Il tema dell’abbandono sembra centrale in queste persone.
Gli sforzi disperati di evitare l’abbandono espressi nel criterio 1, evidenziano l’alta sensibilità di questi individui verso le situazioni ambientali. Anche brevi separazioni o piccoli cambiamenti, come un lieve ritardo da parte di una persona significativa, potrebbero scatenare intensa paura di abbandono.
Gli individui con BPD potrebbero credere che il rifiuto e l’abbandono da parte degli altri implichino il fatto di essere “cattivi”.
Il criterio cinque è probabilmente quello che pone maggiori problemi rispetto ad una diagnosi differenziale con i disturbi dell’umore. Il gesto suicidario, messo in atto dal soggetto con disturbo borderline di personalità, potrebbe avvenire in una condizione dissociativa transitoria e seguire un vissuto di senso di colpa per essere stati “cattivi” (DSM-IV, A.P.A. 1994). I gesti suicidari portano ad un suicidio riuscito nel 8-10% dei casi.
I sentimenti di rabbia che spesso affliggono queste persone, possono essere scatenati dalla paura di una “minaccia” d’abbandono da parte dei caregiver, di amici o amanti. Una paura spesso non motivata che potrebbe nascere dalla percezione distorta che una disattenzione nei propri confronti, un rifiuto, ecc.,  siano indice di abbandono e rifiuto globali.
I sentimenti cronici di vuoto e la noia che spesso provano i soggetti con disturbo borderline, li spingono a ricercare costantemente qualcosa da fare, come se dovessero “riempire” un “buco” mai pieno.
Per definire un buco occorre descrivere quello che c’è intorno. Allo stesso modo per una comprensione del disturbo borderline crediamo necessario prendere in considerazione tutto quello che circonda l’organismo, quindi guardare al complesso di fattori che potrebbero aver influenzato lo sviluppo della personalità e che continuerebbero a mantenerlo.
Per far questo abbiamo deciso di presentare in maniera distinta i diversi modelli teorici, considerando sempre che la tendenza attuale sembra essere verso l’integrazione. A tal proposito crediamo che la teoria dell’attaccamento abbia permesso di trovare uno spazio di incontro tra approcci apparentemente distanti.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2001)
Trauma ed eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità.
Parte 1. Introduzione al concetto di borderline e alla diagnosi di BPD.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 03 marzo 2001.