Borderline
Il concetto di borderline nella clinica psicologica ha uno specifico significato che non si "limita" alla traduzione letterale del termine in "limite" o "confine". Abbiamo avuto modo in altri articoli di chiarire che il vero limite è rappresentato dalla nosografia psichiatrica dell'epoca in cui tale terminologia si è diffusa.
Il concetto di borderline è definibile come un ampio spettro di caratteristiche sintomatologiche e funzionali, ovvero non possiamo parlare di un disturbo ma di una complessa organizzazione di personalità. La psicologia emotocognitiva affianca alla diagnosi di tipo "psichiatrico" proposta dai sistemi di classificazione come il DSM, una valutazione del processo organizzativo del paziente all'interno del proprio campo di esperienza. L'approccio quindi al paziente borderline così come l'approccio psicologico a qualsiasi altra forma disfunzionale di organizzazione (psicopatologia) è di tipo bio-psico-sociale. Significa che i fattori biologici, sociali e psicologici sono considerati inscindibili e pertanto utilizzati sia nella valutazione della modalità di funzionamento del paziente che nella pratica clinica.
Il paziente con diagnosi di disturbo o di organizzazione borderline di personalità è pertanto valutato nei propri aspetti organizzativi e non semplicemente visto come un insieme di sintomi. La psicologia non interviene come un farmaco sul disturbo in sé, ma sulla persona ovvero, mentre il farmaco è studiato per il disturbo creando un calderone nel quale far rientrare tutte le persone con quell'etichetta, l'intervento psicologico è studiato proprio su misura, ad hoc per ogni specifica persona con diagnosi di disturbo borderline.
Spesso il paziente con diagnosi di disturbo borderline non percepisce i propri comportamenti come disfunzionali o "patologici". E' più frequente sentire da altri, soprattutto dai familiari, che i propri comportamenti non sono "sani". Il paziente borderline, nella maggior parte dei casi, non riconosce il proprio disturbo, ed è facile sentire frasi del tipo "sono fatto così", "mi dovete accettare per quello che sono", "mi piaccio così non voglio cambiare", e così via. Il disturbo risulta quindi egosintonico. Stiamo parlando di un tipo di patologia che può condurre il paziente ad assumere forme di comportamento anche molto gravi per se stesso e per gli altri.

Il Sostegno Psicologico
Nella maggior parte dei casi il paziente borderline non chiederà un intervento psicologico di consulenza, diagnosi o cura per il proprio disturbo di personalità, ma, nei rari casi in cui è egli stesso a richiedere un trattamento, lo farà per problemi contingenti: sintomi specifici (tratti depressivi, attacchi di panico, fobie, sintomi sessuali), problemi relazionali ed affettivi, problemi scolastici o lavorativi. Lo psicologo ad indirizzo emotocognitivo interverrà esclusivamente sulla domanda del paziente, concordando con il paziente stesso gli obiettivi del processo di sostegno. Questa metodologia, di cui discutiamo i dettagli esclusivamente nei nostri corsi di formazione clinica rivolti a psicologi, aiuta a trovare un terreno comune su cui lavorare. Non sarà lo psicologo a definire gli obiettivi ma lo faranno psicologo e paziente insieme, ovvero quello che possiamo definire il sistema "relazione psicologo-paziente".
Capita sovente che siano i familiari a richiedere un intervento per i propri figli oppure un sostegno per se stessi al fine di fronteggiare nel modo più utile la situazione familiare che può, in molti casi, rivelarsi gravemente disturbata.
E' cioè possibile, per uno o più familiari di un paziente con diagnosi di disturbo borderline di personalità, iniziare un percorso psicologico di sostegno che può produrre cambiamenti all'interno del sistema e produrre effetti terapeutici in modo "indiretto". Questo perché, dal punto di vista della psicologia emotocognitiva, essendo un approccio di tipo sistemico, esiste qualcosa nel sistema globale in cui è inserito il paziente che, nel suo tentativo di attivarsi per aiutare a risolvere la situazione, può portare a perseverare in alcuni atteggiamenti e comportamenti che, pur se funzionali in alcuni momenti, potrebbero rivelarsi proprio quelli che non permettono di sbloccare la situazione. Questo perché paziente e famiglia sono invischiati entrambi nel problema ed i tentativi di risolverlo che non hanno prodotto l'effetto sperato spesso contribuiscono ad aggravare la situazione ovvero la famiglia del paziente con diagnosi di BPD è uno specifico sistema di riferimento i cui costituenti sono stati "costretti" ad organizzarsi per far fronte al problema ma, col tempo, l'organizzazione ha trovato un suo equilibrio disfunzionale da cui ci si sente schiacciati. Lo psicologo, quale risorsa esterna, valuterà il sistema riorganizzandone le risorse in modo che siano più funzionali al miglioramento delle condizioni di vita del sistema e quindi dei propri costituenti.
 
La famiglia del paziente borderline spesso chiede allo psicologo esperto in organizzazione borderline di personalità cosa concretamente può fare per risolvere la situazione del proprio familiare. Lo psicologo esperto può indicare in modo molto concreto e pragmatico quali comportamenti specifici in relazione a specifiche situazioni la famiglia può adottare per gestire la situazione disfunzionale nel tentativo di produrre un cambiamento.
Il percorso di sostegno psicologico ha come obiettivo quello di fornire soluzioni adeguate per impedire al sistema di irrigidirsi su posizioni disfunzionali.
Il sostegno psicologico e la prevenzione in psicologia per quanto concerne l'intervento con il paziente o la famiglia del paziente borderline è più efficace quanto più è precoce, ovvero prima che la famiglia entri in quello stato psicologico di pessimismo, rinuncia, insoddisfazione. I segnali come i frequenti litigi, l'escalation di rabbia, fino ai casi in cui si arriva a forti sentimenti di colpa o di incapacità di trovare soluzioni per aiutare il proprio familiare, sono indici che ci permettono già all'inizio di questi comportamenti di chiedere un intervento psicologico di sostegno.
 
In questo breve articolo proponiamo le linee guida per un modello di intervento psicologico "indiretto" secondo l'approccio emotocognitivo.
In termini tecnici gli interventi psicologici tentano di raggiungere quale obiettivo l'armonizzazione del sistema che mantiene i comportamenti, le emozioni ed i pensieri disfunzionali nel qui-e-ora, ovvero l'intervento mira ad organizzare quei processi disfunzionali del sistema che non permettono di rompere uno schema rigido, sopratutto inconscio o subliminale, che continua ad alimentare la sintomatologia.
Anche nel caso di cura farmacologica, somministrata dallo psichiatra, il sostegno psicologico permette al paziente e alla famiglia di ridefinire il ruolo del farmaco in un contesto più ampio, più volte citato nei nostri articoli, definito bio-psico-sociale.
Spesso, per tentare di aiutare un proprio familiare con diagnosi di disturbo borderline, si rinuncia a se stessi, alle proprie attività, si dimenticano anche i propri problemi perché sembra che l'unico problema sia il nostro familiare. Tutta la nostra vita, tutta la vita della famiglia inizia a girare intorno al paziente che, come sappiamo, utilizzerà sempre atteggiamenti di tipo manipolatorio per gestire l'ambiente e gli altri. Comportamenti che possono arrivare a veri e propri sintomi gravemente disfunzionali come i tentativi di suicidio o la minaccia di suicidio, i comportamenti autolesivi come i taglietti su braccia e gambe, le condotte bulimiche di abbuffate e vomito oppure il rifiuto del cibo, le idee di morte, l'adesione a gruppi settari o l'isolamento.
L'interfaccia tra i disturbi del comportamento alimentare di tipo bulimico come le abbuffate compulsive o la bulimia nervosa è stato studiata presso il nostro centro. E' emerso che le condotte di tipo impulsivo come le abbuffate con o senza vomito o condotte compensatorie sono, nella maggior parte dei casi, sintomi di un'organizzazione patologica di personalità soprattutto si trovano in comorbilità con i disturbi borderline ed istrionico di personalità e sono più frequenti, ma non esclusivi, nelle donne. Questo dato spiegherebbe anche la distribuzione molto simile tra maschi e femmine circa la presenza di disturbi dell'alimentazione di tipo bulimico ed il disturbo borderline ed istrionico di personalità.
 
La famiglia di un paziente borderline si trova a fronteggiare continui cambi di posizione, frequenti alterazioni dell'umore (da una forma depressiva, pessimistica alla rabbia o all'euforia rabbiosa), l'ira improvvisa e le minacce. Ad ogni apparente miglioramento corrisponde quasi sempre una ricaduta. Un momento sembra che tutto vada bene ed il giorno dopo, ma a volte soltanto poche ore o pochi minuti dopo accade esattamente l'opposto. Una situazione estremamente complicata che, un non esperto, difficilmente può riuscire a fronteggiare soprattutto quando è inserito nello stesso contesto del paziente.
Nella mia esperienza clinica è capitato spesso che i genitori di un paziente borderline si recassero presso il nostro studio di psicologia e, nella maggior parte dei casi, soltanto uno dei due era realmente motivato mentre l'altro si sentiva costretto. Molto più spesso però il partner che non vuole l'intervento condizionerà la scelta di entrambi.
Nella maggior parte dei casi, comunque, la famiglia cercherà di convincere il proprio familiare che presenta i sintomi del disturbo, che, come ben sappiamo, generalmente non accetterà un aiuto psicologico in quanto ritiene di non averne bisogno.
Questo atteggiamento del paziente non va considerato una posizione errata. Provate ad immaginare cosa significhi per una persona sentirsi dire da altri che ha un problema psicologico quando egli non lo avverte. Cosa fareste voi se qualcuno ora vi dicesse che avete sbagliato tutto o che avete una psicopatologia? Convincere il paziente è spesso inutile e produce come effetti soltanto rabbia ed incompresione. Se vogliamo aiutare un nostro familiare con disturbo borderline, a volte, è preferibile farsi aiutare ad aiutare.
Quindi è necessario informare il genitore che un cambiamento è comunque possibile con interventi psicologici che potremmo definire indiretti in relazione al paziente, mentre sono tecnicamente diretti in relazione al sistema su cui interveniamo.
 
Il sostegno psicologico continuativo è quindi uno degli strumenti che oggi abbiamo a disposizione per poter gestire una situazione che spesso sfugge al nostro controllo, è imprevedibile ed alimenta sentimenti profondi nelle persone che sono vicine a pazienti con diagnosi di disturbo borderline, compresi coloro che tentano un percorso di cura, e che possono essere sentimenti di impotenza, rabbia, odio, paura, terrore, salvezza e, soprattutto, sentimenti di colpa.
Nel sostegno psicologico dobbiamo ricordare che la valutazione del funzionamento globale del sistema su cui interveniamo è il più importante passo da seguire, in quanto orienterà tutto l'iter dell'intervento psicologico.
I sintomi tipici del paziente borderline vanno letti integralmente alla loro specifica funzione all'interno del contesto di vita del paziente. Un altro fattore che lo psicologo ad indirizzo emotocognitivo ha necessità di valutare è la visione da parte del paziente di se stesso e dei propri campi di esperienza. L'approccio di sostegno, seguendo il paziente nel corso del tempo, un genitore, un partner o l'intera famiglia, mira a ridurre il solco tracciato dalla scissione che si manifesta attraverso una forma di pensiero e comportamento dicotomici (o tutto o nulla, o buono o cattivo, o idealizzato o svalutato, o depresso o agitato-rabbioso,...).
Lo psicologo cercherà di favorire la soddisfazione dei bisogni fondamentali del paziente sostituendo gradualmente ai desideri disfunzionali, desideri equivalenti ma funzionali al raggiungimento degli obiettivi di gratificazione dei bisogni di base. Le linee guida per l'intervento di sostegno con un soggetto "borderline", tracciate dalla psicologia emotocognitiva, sono chiare: lasciare inalterato ciò che funziona modificando quello che crea disagio al paziente. Non alterare e non intaccare ciò che al paziente piace così com'è al fine di favorire una scelta consapevole di rinuncia da parte del paziente stesso dei propri comportamenti disfunzionali, soltanto quando sarà in grado di desiderarlo.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2004)
Il sostegno psicologico per i pazienti con disturbo borderline di personalità.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 09 dicembre 2004.