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Marco Baranello

Disturbi di personalità evitante e dipendente.
comprensione e valutazione diagnostica del disturbo evitante di personalità e del disturbo dipendente di personalità (gruppo C - cluster ansioso)

ATTENZIONE: questo articolo è puramente didattico e rappresenta una breve rassegna per la conoscenza dei disturbi descritti secondo i modelli classici.

 
Il Disturbo Evitante di Personalità

Il disturbo evitante è classificato dal DSM-IV (1994) sull'asse II (sistema di codifica multi-assiale) nel gruppo C dei disturbi di personalità. Fanno parte dello stesso gruppo i disturbi dipendente e ossessivo-compulsivo di personalità.

Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IVa edizione (DSM-IV, 1994) definisce la personalità evitante come caratterizzata da «un quadro pervasivo di inibizione, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo, che compaiono entro la prima età adulta, ed sono presenti in una varietà di contesti...»

La personalità evitante è contraddistinta da elementi ansiosi espressi e costantemente presenti nei tratti "caratteriali".

L'individuo "evitante" sembra essere estremamente sensibile alla possibilità di essere respinto e cerca di evitare tale eventualità tenendosi a distanza dalle relazioni (escluse quelle con i familiari più stretti) ma, al tempo stesso, sembra desiderare l'aggregazione e gli affetti derivanti dalle relazioni, contrariamente al "paziente" schizoide.

Il soggetto con personalità evitante vive con un'aspettativa del rifiuto interpersonale. Sembra esserci in superficie una paura di essere umiliato, di fallire nonché un imbarazzo (eccessiva timidezza) in diversi contesti.

Si evidenzia spesso un comportamento di tipo sottomesso nei confronti degli altri e un eccessivo bisogno di legame. Sembra inoltre essere presente una tendenza generale a reprimere i sentimenti. Le emozioni prevalenti sono: paura, vergogna, paura mista a sensi di colpa. La vergogna deriverebbe dalla riluttanza nel rivelare aspetti di sé che potrebbero rendere il soggetto più vulnerabile. Emergono tentativi di controllare la rabbia.

Da un punto di vista psicodinamico è ipotizzabile che la vergogna sia correlata ad una valutazione di se stesso come inadeguato in diversi contesti (sopratutto relazionali) perché non corrispondente a un ideale dell'Io. Sembra esserci una pressione esagerata del Super-Io che tende a colpevolizzare qualsiasi azione spontanea.

Sul versante supportivo l'intervento dovrebbe, dal punto di vista cognitivo, essere teso ad un deciso incoraggiamento a esporsi alle situazioni temute mentre sulla sponda espressiva  dell'approccio terapeutico occorre esplorare le cause che sottendono la vergogna e la colpa portando le esperienze evolutive nel qui-e-ora della relazione terapeutica, per poterle rielaborare cognitivamente ed emotivamente. Tutto questo attraverso anche l'analisi delle fantasie del "paziente" invitandolo ad una lettura delle stesse.

La cornice entro la quale stiamo parlando, come accennato nella brevissima premessa, è relativa a modelli classici d'intervento. Sappiamo che le possibilità d'intervento non si esauriscono con tali modelli. E' soltanto un accenno a quelle che sono state le grandi divisioni dei trattamenti in "supportivo" e "espressivo".


Disturbo Dipendente di Personalità

Il disturbo di personalità evitante è classificato, insieme ai disturbi evitante e ossessivo-compilsivo di personalità, secondo il DSM-IV, sull'asse II nel gruppo C dei disturbi di personalità.

Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IVa edizione (DSM-IV, 1994) definisce la personalità dipendente come caratterizzata da «una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta ed e presente in una varietà di contesti...»

Caratteristica prevalente sembra essere una costante sfiducia in se stessi.
L'individuo con personalità dipendete permette passivamente che gli altri dirigano quasi completamente la sua vita e non avanza richieste per timore di compromettere queste relazioni considerate probabilmente protettive.
Appare un quadro di estrema dipendenza generalizzata che si manifesta inoltre, con una difficoltà a prendere delle decisioni importanti senza rassicurazioni da parte di altri significativi.
Altra caratteristica importante è proprio la necessità di continue ed eccessive rassicurazioni che non rende il soggetto dipendente in grado di prendersi cura di se stesso senza che sia qualcun altro a farlo.
Sembra esserci una certa predisposizione alla "depressione" e, in particolare, una tendenza ad ammalarsi in generale.
Fondamentalmente l'individuo con personalità dipendente si considera inadeguato ed indifeso e, pertanto, si potrebbe percepire come incapace di affrontare il mondo e la vita con le proprie forze.
Gli individui dipendenti ricercano in genere una o pochissime relazioni strette soprattutto con qualcuno che sembra in grado di affrontare la vita, che li protegga e che si prenda cura di loro. Cedono, in altri termini, le proprie responsabilità e la propria one-ship in cambio di cure.
L'individuo dipendente, pur di compiacere l'altro significativo ed evitare il conflitto esita, perlopiù, quasi ogni sorta di controversia.
Nel caso in cui la relazione dipendente finisse, potrebbe esserci una sorta di sentimento di disgregazione con tendenza alla depressione e, l'unica alternativa, sembrerebbe essere trovare quasi immediatamente un rimpiazzo.

Come disturbo è spesso in comorbilità, seguendo il DSM-IV, con altri dell'asse I come quelli dell'umore, i disturbi d'ansia e, meno frequentemente, con quelli somatoformi.
Sull'asse II sembra essere in continuum con gli altri disturbi del gruppo C (evitante e ossessivo-compulsivo).

Oltre il 50% delle personalità dipendenti riceve anche una diagnosi di disturbo borderline di personalità (BPD). In comune c'è soprattutto la tematica dell'abbandono; si sono notate tuttavia differenti modalità relazionali che, nel dipendente, sono caratterizzate da sottomissione e adesività mentre nel borderline si riscontrano rabbia e manipolazione.

Sembra che nelle famiglie dei soggetti con diagnosi di disturbo dipendente di personalità venga agito un elevato controllo e ci sia una ridotta espressività.

Nei trattamenti classici l'approccio terapeutico che sembrerebbe più efficace con tali "pazienti" si basa sulla creazione di una iniziale dipendenza con il terapeuta. Per questo è necessario, secondo le impostazioni psicoanalitiche o più generalmente psicodinamiche, anche un grosso lavoro di analisi del controtransfert oltre che l'analisi dei desideri di dipendenza alla luce sia della relazione attuale che delle sue connessioni con le esperienze passate.

Crediamo comunque possibile che interventi psicologici di media durata possano avere la stessa efficacia quando agiscono sul sistema che mantiene i comportamenti, le azioni, i pensieri, le percezioni disfunzionali nel qui-e-ora.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2000)
Disturbi di personalità evitante e dipendente.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 03 marzo 2000.


Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.


 

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