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Marco Baranello

Disturbi d'ansia: fobie specifiche
comprensione psicologica e valutazione diagnostica delle fobie specifiche

Una Rassegna
La fobia specifica è classificata dal DSM-IV (1994) sull'asse I nel gruppo dei disturbi d'ansia ed è definita come la "paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di un oggetto o situazione specifici (per es. volare, altezza, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue, ecc.)".
Oltre a questa definizione generica, sempre seguendo le linee guida offerte dal manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, per poter valutare la presenza di una "fobia specifica" occorre rispettare altri criteri.
La persona che soffre di fobia specifica (precedentemente definita fobia semplice), reagisce quasi sempre con una risposta ansiosa di fronte allo stimolo fobigeno. Questa risposta ansiosa a volte può prendere forma di attacco di panico sensibile a quella particolare situazione.
Generalmente l'adulto con questo tipo di disturbo si rende conto che la sua paura è eccessiva o irragionevole, mentre nei bambini questa caratteristica può essere assente. Sempre nei bambini l'ansia potrebbe manifestarsi in pianto, scoppi di ira, irrigidimento o nell'aggrapparsi a qualcuno.
Nella maggior parte dei casi la situazione (o più situazioni) fobigena viene sistematicamente evitata e in alcuni casi viene sopportata con intensa ansia o disagio. 
Un dei criteri adottati nel DSM-IV è che l'evitamento attivo, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione fobica, interferiscano significativamente con la normale routine dell'individuo, con il funzionamento lavorativo o scolastico oppure con le attività o le relazioni sociali, o ancora sia presente disagio marcato per il fatto stesso di avere la fobia.
Nelle persone con un'età inferiore ai diciotto anni la durata del disturbo dovrebbe essere di almeno sei mesi.
Naturalmente per questo tipo di valutazione diagnostica dovrebbe essere esclusa una diagnosi alternativa in grado di giustificare la presenza dell'ansia, degli attacchi di panico o l'evitamento fobico associati con l'oggetto o le situazioni specifiche.

Sempre il DSM-IV specifica alcuni tipi fondamentali di fobia così descritti:

  • tipo animali. Se la paura è provocata da animali o insetti. E' un sottotipo che esordisce in genere durante l'infanzia.

  • tipo ambiente naturale. Se la paura è attivata da elementi dell'ambiente naturale, come temporali, altezze, acqua. Come il precedente è un sottotipo che esordisce nell'infanzia.

  • tipo sangue-iniezioni-ferite. E' specificato se la paura viene provocata dalla vista di sangue o di una ferita, o dal ricevere un'iniezione o altre procedure mediche invasive. E' un sottotipo con un'alta familiarità, ed è di frequente caratterizzato da un'imponente risposta vasovagale.

  • tipo situazionale. Questo sottotipo dovrebbe essere specificato nei casi in cui la paura fosse provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, volare, guidare, oppure luoghi chiusi. E' un sottotipo con una distribuzione dell'età di esordio bimodale, con un picco nell'infanzia ed un altro picco verso i 25 anni di età. E' un sottotipo che sembra simile al disturbo di panico con agorafobia da diversi punti di vista: distribuzione tra i sessi, concentrazione familiare, età di esordio.

  • altro tipo. Sottotipo da specificare nel caso la paura fosse scatenata da altri stimoli come: la paura o l'evitamento di situazioni che potrebbero portare a soffocare, vomitare o contrarre una malattia; la fobia dello "spazio" (cioè il timore di cadere giù se si è lontani dai muri o altri mezzi di supporto fisico); e il timore nei bambini dei rumori forti o dei personaggi in maschera.

I disturbi d'ansia sembrano essere i più diffusi rispetto agli altri principali disturbi mentali. Nel grande gruppo dei disturbi d'ansia le fobie sono probabilmente le più comuni (agorafobia, fobia specifica, fobia sociale).

Una persona con fobia specifica spesso teme solo secondariamente la situazione o l'oggetto fobigeno, mentre la paura principale sembra essere relativa all'attacco d'ansia o di panico che potrebbe attivarsi in quella situazione. Si sviluppa in genere un'ansia anticipatoria, che spesso viene definita "paura della paura" ovvero il timore della sofferenza primaria (psicologia emotocognitiva) associata alla rappresentazione fobigena. Si instaura, indipendentemente dalle ipotetiche cause psicologiche remote, un sistema chiuso, un circolo vizioso fatto di pensieri, percezioni, comportamenti, relazioni, ecc. che mantiene e tende a cronicizzare il disturbo. Nonostante i propri sforzi la persona continua a soffrire dei propri sintomi, spesso con sensazioni di "impotenza", di impossibilità a farcela. L'evitamento dello stimolo non è una soluzione adeguata al problema ma risulta, in qualche modo, essere quasi una condizione inevitabile. Lo scopo della terapia psicologica è quello di produrre l'effetto di evitamento dell'evitamento fobico ovvero l'esposizione al sintomo ma senza che lo psicologo induca questo nel paziente. Oggi la psicologia emotocognitiva evita accuratamente di forzare l'esposizione e non si mostrano né fotografie, né immagini degli oggetti temuti.
Ricordiamo che l'intervento psicologico è nella maggior parte dei casi molto breve in quanto l'obiettivo principale non è l'interpretazione della presunte cause inconsce, subliminali o remote (che sono arbitrarie, opinabili e spesso non verosimili) ma la valutazione e l'intervento su ciò che nel qui-e-ora continua a mantenere i sintomi del disturbo e su quei comportamenti che potrebbero aggravarlo.

Processi Emotocognitivi
Dal punto di vista emotocognitivo si può pensare che l'immagine che il fobico si creare anticipatamente rispetto alla situazione alla quale va incontro faccia scattare l'evitamento o la risposta ansiosa che viene attivata da processi attentivi che incrementano tensioni centrali e periferici rispetto al sistema nervoso. Modificare la rappresentazione fino al raggiungimento di un modello neutro potrebbe aiutare a vincere l'ansia anticipatoria e per questo la psicologia emotocognitiva utilizza tecniche non comportamentali e non cognitive ma tecniche di comunicazione atte alla dissociazione emotocognitiva tra rappresentazione ed attribuzione di significato. Tecniche molto complesse e delicate del colloquio psicologico che possono essere applicate soltanto da psicologi professionisti esperti.

Prima della psicologia emotocognitiva sembrava che le terapie di elezione fossero la terapia di esposizione e la terapia cognitiva combinata con esposizione. Per la fobia tipo sangue-iniezioni-ferite si sono ottenuti buoni risultati con la tensione applicata ed esposizione (Fonagy, P., Roth, A., 1996). In psicologia emotocognitiva invece non si utilizza l'esposizione come tecnica ma come effetto. E' ovvio che il paziente che viene per la fobia degli insetti vorrebbe non avere più paura degli insetti ovvero desidererebbe che la vista o la presenza dell'insetto non provocasse più panico o ansia eccessiva. In genere, qualora l'insetto risultasse ripugnante, continuerebbe a produrre tale effetto (diciamo che non piace a nessuno una mosca nel proprio piatto) ma un altro discorso è la reazione neurovegetativa dell'attacco di panico che interferisce seriamente nel normale svolgimento della vita quotidiana così come tutte le strategie e le condotte di evitamento.
Le nuove tecniche della psicologia emotocognitiv, senza esposizione, a hanno ridotto i tempi di risoluzione delle fobie che oggi trovano soluzione mediamente in meno di dieci sedute e soprattutto senza uso di farmaci. Abbiamo infatti evidenziato che i farmaci con azione ansiolitica non risolvono il problema ma potrebbero contribuire al suo mantenimento.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2001)
Disturbi d'ansia: fobie specifiche.
SRM Psicologia Rivista (www.rpsi.org).
Roma, 22 gennaio 2001.


Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995.


 

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