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Psicologia: una Risorsa per la SAlute


Marco Baranello

Parte 2. Trauma e Borderline - Modelli Teorici di Riferimento
comprensione teorico dello sviluppo del disturbo borderline di personalità

Parte 2.
MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO

2.1 Modelli Psicodinamici
La psicoanalisi, da Freud ad oggi, ha dato vita ad innumerevoli modelli che vengono definiti psicodinamici. Per questo è spesso difficile trovare un punto di incontro tra approcci che utilizzano terminologie diverse, e parlare alla luce un unico modello potrebbe essere piuttosto riduttivo. Chiediamo al lettore uno sforzo nel cogliere, più che le differenze tra i vari approcci, l’orientamento generale del discorso.
Cercheremo per quanto possibile di fornire una chiave di lettura unitaria, seppur sfaccettata, degli approcci psicodinamici presi in considerazione.
La questione del "disturbo" borderline ha avuto una notevole importanza clinica e teorica in psicoanalisi, favorendo un processo di revisione dei principali assunti psicoanalitici, ripristinando inoltre alcune intuizioni come quelle della rilevanza del trauma reale nel processo di sviluppo dell’individuo.
Già Adolph Stern (1938) indicò alcune caratteristiche eziologiche riscontrate nella pratica clinica con i pazienti borderline e che orientativamente sono: mancanza di affetto spontaneo, frequenti e accese discussioni tra genitori, attacchi di rabbia contro il bambino, separazione e divorzio, abbandono del tetto coniugale, crudeltà, trascuratezza, brutalità genitoriali protratte nel tempo.
Nonostante già nel 1938 Stern indirizzò i clinici verso i possibili elementi eziologici, il problema di una chiara e ben definita categoria diagnostica divenne prevalente nelle ricerche successive, penalizzando gli studi sulle cause.
Riteniamo che i lavori di Kernberg sui pazienti borderline abbiano offerto un trampolino di lancio per le attuali ricerche anche per quanto concerne l’eziologia.
Kernberg puntò la sua attenzione di clinico su un particolare aspetto che i suoi pazienti borderline presentavano; egli si rese conto di una scissione massiccia messa in atto da queste persone. Una scissione che possiamo definire “verticale” rispetto alla linea conscio-inconscio, in cui sono presenti elementi consci opposti non a quelli inconsapevoli ma in contrapposizione con altro materiale conscio. Ad esempio, rispetto ad un oggetto, che può essere l’analista, il paziente con diagnosi di BPD potrebbe, da un giorno ad un altro, da un momento all’altro, affermare cose opposte del tipo che odia completamente l’analista oppure che lo “idealizza” come indispensabile.
Nel paziente borderline queste non sembrano essere due condizioni della stessa persona, del tipo “ci sono aspetti che odio in tizio ma anche elementi che trovo positivi e di cui non posso fare a meno”. L’individuo con diagnosi di disturbo borderline di personalità è come se si riferisse non a due aspetti dello stesso oggetto, ma a due persone differenti mantenendo, a livello cognitivo, un unico riferimento oggettuale.
Sembrano esserci, non diversi aspetti della stessa persona ma diversi momenti di valutazione.
La teoria kleiniana dello sviluppo indica due posizioni del bambino rispetto alla relazione con l’oggetto, una definita schizo-paraonide ed una depressiva, le cui descrizioni sembrano perfettamente sovrapponibili a quello che Kernberg ha individuato essere una caratteristica tipica dei pazienti “limite”.
Nella posizione schizo-paranoide il bambino farebbe, secondo la Klein, un’esperienza dell’oggetto come scisso. Non una “madre” con caratteristiche diverse, ma madri distinte, quella “buona” e quella “cattiva” e persecutrice.
Ad una madre “buona” corrisponderebbe un Io buono e ad una “cattiva” un Io cattivo.
Nella posizione depressiva avverrebbe un’integrazione, ovvero si attribuirebbero all’oggetto intero entrambe le caratteristiche altrimenti vissute come scisse. La madre diviene un oggetto unico, con aspetti buoni e cattivi. Non si tratta quindi più di due madri. Questo potrebbe significare, per il bambino, che gli attacchi finalizzati alla distruzione dell’oggetto cattivo, in realtà, abbiano colpito anche quello buono. Da qui la nascita del senso di colpa, e l’uso del termine posizione depressiva.
Nei borderline questi processi sembrano essere evidenti. L’oggetto è percepito come scisso.
Ad un oggetto cattivo, corrisponde un Io complementare cattivo che attacca e tenta di distruggere, ad un oggetto buono corrisponde un Io buono che ha diritto alle cure e all’attenzione.
Il disturbo borderline sembra inoltre, in molti casi, sovrapponibile ai disturbi dell’umore, il che, da una luce kleiniana, potrebbe essere visto come il tentativo, mai riuscito, di integrare le parti scisse del Sé e dell’altro. Da qui l’instabilità nell’immagine di sé e nelle relazioni, indicata dal DSM-IV (A.P.A., 1994).
Rosenfeld (1988)  fa notare come i pazienti borderline e psicotici utilizzino, in modo massiccio, un processo inconscio definito da Melanie Klein (1946) identificazione proiettiva.
È possibile pensare all’“identificazione proiettiva” come ad un meccanismo a doppia valenza: difensivo e comunicativo.
In breve questo processo si riferirebbe ad una particolare condizione per cui una persona tenderebbe a “mettere” nell’altro “parti” di Sé scisse, rimanendo in un certo senso legato a questi aspetti.
Non è una proiezione in senso attributivo, cioè liberarsi di “cose” addossandole ad altri, ma un tentativo di far vivere nell’altro questi aspetti del proprio Sé.
Ad esempio, un paziente che attraverso questo processo inconscio, riesce a far sentire in colpa l’analista perché la seduta sta finendo proprio nel momento in cui stava per dire qualcosa di importante, potrebbe attivare una collusione nel terapeuta che decide di prolungare di qualche minuto la seduta. Il terapeuta potrebbe aver percepito la paura dell’abbandono da parte del paziente e vivere un senso di colpa per essere stato visto e/o sentirsi abbandonante.
Questo processo viene messo in atto, non “magicamente”, ma attraverso agiti e linguaggio; ciò che sembra venir meno è il confine dell’Io. Sembra non esserci un senso di identità stabile in quanto ciò che è proiettato, non è ed è contemporaneamente Sé.
Secondo la Joseph «la posizione schizoparanoide è dominata dal bisogno del bambino di difendersi dalle angosce e dagli impulsi, scindendo l’oggetto e proiettando queste parti scisse del Sé in un oggetto che sarà poi vissuto come simile a queste parti scisse, o identificato con esse; ne risultano così alterate la percezione dell’oggetto e la sua successiva introiezione…». Se un paziente proiettasse i propri sentimenti di profonda aggressività dentro l’analista, vivrà il terapeuta inevitabilmente come una persona aggressiva (il processo è inconscio) nei propri confronti; i meccanismi intensi di proiezione di queste parti aggressive impediscono al paziente di entrare in contatto con l’analista come egli è, cioè nella sua esistenza separata.
Ecco che i pazienti borderline si trovano a sperimentare rapidamente intense relazioni con l’altro. Tipico dei soggetti con diagnosi di BPD, sembra l’invischiarsi con l’oggetto, non vivere una netta separazione. I sentimenti di abbandono potrebbero essere in parte spiegati[2] dai massicci processi di identificazione proiettiva messi in atto.
Aver detto che attraverso questo processo, parti del Sé vengono proiettate nell’altro rimanendone legati, ci può far pensare ad un tentativo di sperimentare un certo controllo sull’oggetto, come nella collusione del terapeuta prima descritta. La sensazione di controllare l’altro potrebbe rimandare come messaggio una non chiara separazione tra l’Io e l’oggetto.
Questa difficoltà di percepire l’altro come nettamente separato ci offre lo spunto per introdurre la posizione di Margaret Malher.
La Malher, secondo Greenberg e Mitchell (1983) si pone come la più influente seguace di quella strategia, che i due autori definiscono di accomodamento, di ampliare il modello delle pulsioni includendovi «nuove dimensioni dello sviluppo psicologico» in particolare «l’aspetto personale delle relazioni con la realtà» (corsivo nell’originale).
La Malher guarda allo sviluppo psicologico dell’uomo in senso evolutivo, seguendo un processo che da una fase di “autismo” arriva fino a quella che l’autrice definisce di “separazione-individuazione”.
La fase definita dalla Malher come “autistica” normale si protrae per le prime settimane di vita del neonato e descrive quello che secondo l’autrice è il funzionamento iniziale del bambino, cioè quello di un sistema apparentemente chiuso. La ricerca sull’infanzia, attualmente molto utilizzata anche in psicoanalisi grazie ai contributi di Stern e di Lichtenberg, ha dimostrato come, fin dall’inizio della sua esistenza, il bambino sia in grado di percepire e rispondere ai vari tipi di stimolazione esterna, il che sembrerebbe contraddire in buona misura le intuizioni della Malher. Margaret Malher, tuttavia, non parla del bambino come di una “tabula rasa”, si riferisce piuttosto a fenomeni più evidenti all’osservatore.
Sottolineiamo che i dati dell’infant research nascono dall’uso di tecnologie sempre più avanzate che riescono a rilevare gli eventi microscopici, cioè che vanno ben oltre la semplice osservazione.
Verso le quattro settimane di vita, dice la Malher, si verificherebbe una sorta di cambiamento dovuto alla maturazione fisiologica, in cui ci sarebbe una maggiore sensibilità del neonato verso gli stimoli provenienti dall’esterno. Questo aumento di reattività causerebbe una sorta di consapevolezza confusa della madre come oggetto esterno.
Dall’ottica del bambino non ci sarebbe una netta differenziazione dalla madre. Entrambi andrebbero a comporre l’unità simbiotica ovvero il bambino si comporterebbe come se egli stesso e la madre fossero un sistema specifico e onnipotente. Questa è la “fase simbiotica normale”. Quella simbiotica sarebbe una fase pre-oggettuale, in cui l’altro viene percepito con più sensibilità ma sempre come un oggetto non separato.
È una fase delicata che apre il bambino verso il mondo degli oggetti, verso un senso di sé e degli altri più maturo.
Al di là della fase simbiotica, per la Malher inizierebbe un processo di separazione e di individuazione che rappresenta la terza fase. Appartengono a questo periodo quattro sotto-fasi la prima delle quali è descritta come un’iniziale “differenziazione”.
A livello fenomenologico il bambino appare, quando è sveglio, quasi sempre vigile. Il bambino (cinque-sei mesi) inizierebbe ad esplorare il corpo della madre, a giocare con vestiti, capelli, ecc. Da questa iniziale attenzione focalizzata sull’oggetto, il bambino incomincerebbe a rivolgere la sua attenzione anche verso stimoli più distanti. Ci sarebbe quindi una capacità di discriminare oltre che tra sé e la madre anche tra gli oggetti altro da sé, quindi distinguere la madre dalle altre figure.  L’Io inizierebbe a discriminare tra sé e l’oggetto materno ed anche l’altro rispetto alla madre.
È qui che potremmo inserire l’uso “transizionale” dell’oggetto (Winnicott, 1953). Donald Woods Winnicott, parlando di “oggetto transizionale” definisce una particolare area dello sviluppo della personalità, in cui avverrebbe una transizione, cioè un passaggio, da una fase “onnipotente” di controllo della realtà verso una modalità di sperimentare sé e l’altro, realtà interna e mondo esterno, come separati seppur correlati. L’oggetto transizionale rappresenterebbe il “primo possesso non-me” del bambino. È un oggetto molto particolare il cui senso è definito soltanto dal tipo di uso che ne fa il bambino e non dal tipo di oggetto. L’oggetto diviene “transizionale” perché permette al bambino di sperimentare, senza una drastica rottura con l’esperienza precedente, la limitazione offerta dalla “realtà” degli oggetti. Siamo di fronte ad un oggetto reale ma verso il quale il bambino esercita pieni poteri di controllo e manipolazione e di cui, dice Winnicott, non occorre domandare la provenienza o il tipo di uso. Potremmo dire che il bambino sta sperimentando la propria onnipotenza su un oggetto reale che, in quando tale, pone dei limiti. Il bambino può abbracciarlo, calpestarlo, abbandonarlo, riprenderlo, morderlo, baciarlo. In ogni caso l’oggetto non potrà mai rispondere pienamente ai desideri onnipotenti del bambino, in quanto reale e non creato in maniera fantastico-onnipotente da lui. Ecco che il soggetto sperimenterà i limiti della propria onnipotenza e farà esperienza di Sé e dell’altro come sempre più separati, dotati ognuno di una propria soggettività.
Per tornare alla trattazione sullo sviluppo della personalità secondo la Malher, alla sottofase di “differenziazione” seguirebbe quella di “sperimentazione” in cui il bambino comincia a sperimentarsi, appunto, come autonomo, come maggiormente differenziato, come separato. È qui che inizierebbero i movimenti comportamentali del camminare carponi, dello staccarsi dalla madre per percorrere un certo tratto, guardare indietro per vedere se la madre c’è ancora, andare un po’ avanti e tornare al punto di partenza. Sono movimenti muscolari che in qualche modo “doppiano” il movimento “psicologico” di distacco dalla madre. Crediamo comunque impossibile prescindere dall’uno o dall’altro. Riteniamo che un’analisi sintetica descriverebbe meglio il senso del fenomeno.
Sarebbe a questo punto, secondo la Malher, che comincia veramente ciò che può essere definito “nascita psicologica”, cioè la nascita dell’Io e del soggetto che comincia ad individuarsi e a separarsi e quindi che nasce nella sua individualità.
C’è una terza sottofase, importante ai fini della nostra trattazione sull’eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità, definita di “riavvicinamento”. Dopo la sperimentazione il bambino sembra che si attacchi nuovamente al proprio oggetto materno, come se si fosse spaventato, come se si fosse reso conto che se ne sta andando e che potrebbe perdere la madre, la sua attenzione, il suo affetto.
Questo accade fino a quando, in qualche modo, il bambino realizza quella che è definita la costanza dell’oggetto: la madre, come oggetto “mentale”, si costituirebbe e si stabilizzerebbe saldamente nel soggetto come elemento che ha una sua costanza di presenza e che sulla base del quale il bambino, con maggior sicurezza, potrà rimettere in atto i suoi movimenti di distacco, di separazione, di sperimentazione, di esplorazione, ecc., del mondo.
Questo è, in sintesi, il processo genetico di strutturazione della personalità così come viene inteso dalla Malher.
Abbiamo accennato all’importanza della sottofase di riavvicinamento in relazione alla comprensione eziologica del disturbo borderline di personalità. La Malher (1971) sostiene che una “crisi” di riavvicinamento non risolta potrebbe portare ad una scissione quasi permanente del «mondo oggettuale», in oggetti “buoni” e “cattivi”. È la stessa Malher ad affermare che il meccanismo di «scissione del mondo oggettuale» è caratteristico «di gran parte delle traslazioni» dei pazienti limite. Questa posizione sarà utilizzata anche da Kernberg (1975).
Abbiamo sintetizzato nel capitolo precedente, i quattro punti esposti da Kernberg nell’analisi strutturale. Cercheremo ora di raffinare la loro descrizione senza comunque dilungarci.
L’autore sottolinea che il termine “analisi strutturale”, può essere utilizzato nelle due accezioni di 1) analisi del funzionamento mentale nell’ottica delle istanze Io, Es e Super-Io, e  2) per «descrivere l’analisi dei derivati strutturali delle relazioni oggettuali interiorizzate».
La differenza però rimane sfumata, in pratica è possibile unificare le due accezioni.
Riportiamo la descrizione dei quattro punti dell’analisi strutturale proposti da Otto Kernberg (1975).

1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io.

L’autore parla di aspetti “specifici” di debolezza dell’Io, descritti da un predominare dei meccanismi di difesa primitivi, ed aspetti “non specifici” come lo scarso controllo dell’angoscia e degli impulsi, e la mancanza di canali sublimatori maturi.
Ci sarebbe, nei casi di organizzazione borderline di personalità (BPO), un’incapacità nel differenziare l’immagine di Sé dall’immagine dell’oggetto ed un “perdersi” dei confini dell’Io.

2. Spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario.

Per Kernberg è il più importante indice singolo strutturale dell’organizzazione borderline.
L’autore sottolinea che i «pazienti con un’organizzazione della personalità caso al limite raramente danno prova di disturbo formale nei loro processi di pensiero». Il pensiero del processo primario, si manifesterebbe sotto forma di fantasie primitive, quando il paziente si trova di fronte a stimoli non strutturati, come ad esempio un reattivo proiettivo.
Per Kernberg la deviazione verso il funzionamento del processo primario, sarebbe «l’esito finale» di aspetti peculiari dell’organizzazione borderline di personalità come il riattivare «relazioni oggettuali patologiche» arcaiche legate a «derivati pulsionali primitivi» patologici, e altrettanto antiche tipologie difensive (meccanismi dissociativi o di scissione) che vanno ad influenzare l’«integrazione di processi cognitivi».
Ci sarebbe, per Kernberg, una tendenza ad una parziale ri-fusione delle «immagini primitive del Sé e dell’oggetto» che andrebbero a danneggiare la «stabilità dei confini dell’Io». Infine sarebbe peculiare anche una “regressione” nella direzione di strutture cognitive più primitive dell’Io dovuta a traslazioni a-specifiche «nell’equilibrio di investimento-controinvestimento».

3. Meccanismi di difesa specifici al livello di organizzazione della personalità caso al limite

Il principale problema che Kernberg riscontra nei pazienti “borderline” è una mancata integrazione di immagine primitive scisse si Sé e dell’oggetto ovvero una separazione delle «relazioni oggettuali interiorizzate» in “buone” e “cattive”. Quella che inizialmente (in senso evolutivo) potrebbe essere l’assenza della funzione integrativa di un Io inesperto, verrebbe poi utilizzata in «chiave difensiva». Stiamo parlando del processo di scissione. Kernberg parla di un tentativo dell’Io di impedire «la generalizzazione dell’angoscia» al fine di «proteggere il nucleo dell’Io costruito attorno ad introiezioni positive».

A questo punto ci possiamo domandare che tipo di situazione relazionale possa permettere all’Io di continuare ad utilizzare questa modalità di funzionamento primitiva. Cercheremo di rispondere nel capitolo dedicato specificamente al ruolo del trauma nell’eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità.
Tra i meccanismi di difesa maggiormente messi in atto dai pazienti “borderline”, Kernberg ha riscontrato: scissione, idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, negazione, onnipotenza e svalutazione.

4. Patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate

Il meccanismo di scissione utilizzato dai pazienti con disturbo limite, dice Kernberg, permette di tener separati «stati contraddittori dell’Io» legati alle precoci relazioni d’oggetto.
L’immagine di Sé e dell’Oggetto, nel paziente “borderline”, sarebbero sufficientemente differenziate, contrariamente a quanto avviene nelle psicosi, il che permetterebbe di mantenere, secondo Kernberg, una «integrità dei confini dell’Io in quasi tutte le aree». Tali confini diventerebbero più sfumati o assenti, in quegli ambiti in cui si verificassero «l’identificazione proiettiva e la fusione con oggetti idealizzati».
Le relazioni oggettuali, quindi le immagini dell’oggetto, dicotomiche, e l’incapacità dei pazienti “borderline” di integrarle, non permetterebbero di portare funzionalmente a termine il processo di strutturazione del “Super-Io”.

Per Kernberg nei soggetti valutati aventi un’organizzazione borderline, è «frequente una storia di estreme frustrazioni e intensa aggressività (secondaria e primaria) durante i primi anni di vita».
Ci sarebbe, per l’autore, uno sviluppo abnorme dell’aggressività pre-genitale di tipo orale. Questo porterebbe a sviluppare precocemente pulsioni di tipo edipico creando una non differenziazione tra le mete genitali e pre-genitali influenzata da bisogni di tipo aggressivo.
Kernberg sottolinea quindi la presenza di conflitti d’origine pulsionale che porterebbero alla messa in atto di un meccanismo di scissione. Ciò che risulta essere conflittuale sarebbe dunque la relazione oggettuale tra caregiver e bambino.
Un altro importante autore, Heinz Kohut (1971), punta l’attenzione principalmente sul fallimento empatico degli “oggetti-Sé” nei confronti del bambino. Questo avrebbe quindi delle conseguenze importanti nel costituirsi degli oggetti-Sé che dovrebbero aiutare il bambino alla costruzione di un Sé stabile e coeso.
Afferma Kohut che, nel caso di gravi disturbi del Sé, come quello borderline, un singolo evento abusivo potrebbe portare a conseguenze meno gravi rispetto all’atmosfera cronica dominante degli oggetti-Sé.
Questo ci aiuta ad introdurre il pensiero di Stern (1985) che parla di un fallimento nel processo di “sintonizzazione affettiva” tra caregiver e bambino soprattutto a livello di relazione intersoggettiva, nel caso specifico del disturbo borderline di personalità. La sintonizzazione, come sottolinea Lichtenberg (1989) non è l’empatia, sarebbe a dire che ancora non vi sarebbe informazione circa lo «stato mentale interno».
I bambini, a partire da un anno di età, sperimenterebbero «l’attaccamento come un “essere-con”». Ci sarebbe il riconoscimento dello stato affettivo dell’altro e quindi una risposta.
Lichtenberg, nell’introduzione al suo lavoro del 1989, “psicoanalisi e sistemi motivazionali”, afferma che «per ognuno dei cinque sistemi motivazionali di base … esistano dei bisogni specifici e che quando questi bisogni sono soddisfatti, il risultato è un’esperienza dell’oggetto-Sé». L’autore dice di distinguere tra bisogni e desideri e sottolinea che essi possano o meno coincidere. Il bisogno sarebbe qualcosa di fondamentale per mantenere la coesione del Sé, mentre i desideri, sarebbero «motivazioni multiformi, coscienti e inconsce, derivate da ogni sistema, spesso in reciproca competizione».
Pensiamo che il desiderio sia più strettamente legato all’oggetto e quindi alla relazione con esso, mentre il bisogno rifletterebbe una necessità “biologica”. Ci può essere il bisogno di soddisfare la fame, mentre il desiderio sarebbe legato all’oggetto “cibo” o “madre che nutre”. Questa distinzione, che crediamo essere qualcosa di più rispetto ad una semplice sfumatura linguistica, può dimostrare ed essere dimostrata dalla varietà di gusti e preferenze rispetto ad un oggetto che rappresenta sempre “cibo”, ad esempio. Ci chiediamo infatti come nasce una preferenza oggettuale.
Non è nostra intenzione dilungarci in dibattiti dalla parvenza più squisitamente filosofica, in realtà crediamo che questa ipotesi di una più netta distinzione concettuale, possa aiutarci a capire meglio alcune patologie, come pensiamo sia il disturbo borderline, legate ad un fallimento nella relazione oggettuale, quindi al fallimento degli oggetti-Sé, per usare una terminologia kohutiana.

 
2.2 lo sviluppo del Sé
La psicologia del Sé, la cui paternità è attribuibile a Heinz Kohut, si è sviluppata notevolmente negli ultimi decenni del secolo scorso. Tra gli autori in questo momento più interessati ad un discorso sullo sviluppo del Sé, probabilmente Joseph D. Lichenberg e Daniel Stern sono tra i più autorevoli.
Questo paragrafo sarà dedicato al pensiero di Stern e all’ipotesi dei quattro sensi del Sé.
L’interesse di Stern (1985) è focalizzato sul periodo pre-verbale. L’interrogativo che si pone, e che probabilmente condivide con la maggior parte dei teorici dello sviluppo umano, è sul tipo di esperienza che un neonato può fare di Sé e degli altri, cioè quali «mondi interpersonali» può creare il bambino.
È attualmente impossibile capire l’esperienza diretta del bambino in età pre-verbale, possiamo soltanto inferire e tradurre, in un sistema comprensibile, ciò che osserviamo. Questo pone ovviamente dei limiti e una certa approssimazione. Per quanto sensibili possano essere gli strumenti a nostra disposizione, infatti, è difficile immaginare come comprendere l’esperienza soggettiva del bambino.
Nonostante si possa pensare che ogni tipo di inferenza sia riduttiva, condividiamo l’idea di Stern che, senza possibilità di inferire, tutte queste ricerche rimarrebbero “clinicamente sterili”
Nonostante non esista una chiara definizione di Sé, Stern sottolinea che il senso del Sé è una realtà soggettiva importante ed un «fenomeno evidente» che non è possibile ignorare.
Per l’autore esistono più sensi del Sé, oltre quello maggiormente evidente che compare una volta presenti linguaggio e «consapevolezza autoriflessiva».
Stern ipotizza l’esistenza di «sensi del Sé» già in età pre-verbale che avrebbero la funzione di organizzare l’esperienza successiva dell’essere umano.
L’autore si occupa prevalentemente di «quei sensi del Sé» che ritiene assolutamente necessari nelle «interazioni sociali quotidiane», cioè quelli «la cui grave compromissione potrebbe danneggiare il normale funzionamento sociale» (Stern, 1985).
I quattro sensi del Sé che ci accingiamo a descrivere brevemente, circoscrivono ognuno un certo «campo di esperienza di sé e di relazione sociale».
Per Stern ogni senso del Sé, una volta formatosi, rimane per sempre attivo e funzionante e continua a svilupparsi.
Il senso del Sé emergente si svilupperebbe a partire dalla nascita fino a circa due mesi di vita e rappresenterebbe una forma di apprendimento, il processo verso l’integrazione di esperienze vissute in modo separato. Stern ipotizza che il bambino piccolo possa fare quindi esperienza dell’organizzazione stessa del Sé, cioè l’esperienza del processo.
Il bambino tra i due e i sei-sette mesi di vita inizierebbe a sperimentare se stesso come un’entità separata dagli altri, ecco il senso del sé nucleare. Il bambino quindi non sperimenterebbe una fusione simbiotica con l’altro da Sé. Questa differenziazione sarebbe dimostrata, secondo Stern, dalla capacità del bambino di sperimentare «azione e volizione, coerenza del corpo come locus, coerenza affettiva come fonte di consapevolezza e continuità di esperienza sotto forma di costruzione di memoria» (Lichtenberg, 1989).
Importante, ai fini della nostra trattazione, è proprio quest’ultimo punto. Riteniamo che sia necessario, affinché l’esperienza risulti funzionale allo sviluppo, il ricordo. Il bambino in età pre-verable ha molto probabilmente una modalità di memorizzazione diversa rispetto al bambino in grado di astrarre.
Il linguaggio, quindi la capacità simbolica, permette una codifica diversa dell’esperienza. Possiamo pensare anche che la possibilità di utilizzare al meglio la funzione simbolica sia offerta dai ricordi precedenti, cioè dall’esperienza nel periodo pre-verbale.
Stern ipotizza, come abbiamo già accennato in precedenza, l’esistenza di «rappresentazioni di interazioni generalizzate» (RIG). Memorie come quelle motoria, affettiva e percettiva, verrebbero vissute in maniera integrata. Quello che il bambino ricorda sarebbe una generalizzazione di ripetuti eventi interattivi tra Sé e l’altro. L’esperienza successiva verrebbe quindi organizzata da quella precedente. Insieme al ricordo sarebbe evocato un senso di “essere con”, infatti, secondo Lichtenberg (1989), l’esperienza vissuta del bambino sarebbe in prevalenza quella di un «mondo di regolazione condiviso».
Stern identifica inoltre quattro costanti fondamentali del Sé che brevemente sono: il Sé agente, il Sé dotato di coesione; il Sé affettivo e il Sé storico.
Tali costanti, una volta integrate, forniranno al bambino un senso unificato del Sé nucleare. Per Stern questo processo di integrazione sarebbe possibile grazie alla memoria, che appunto integrerebbe diversi aspetti dell’esperienza vissuta. Stern sottolinea l’importante ruolo della memoria episodica descritta da Tulving (1972).
La memoria episodica, per Stern, avrebbe il vantaggio di contenere azioni, percezioni ed affetti come attributi principali di un «episodio ricordato».
Dunque l’unità mestica sarebbe l’episodio. Un episodio è però composto da attributi di minore grandezza come le sensazioni, le percezioni, le azioni, gli affetti e le mete, verificatisi attraverso un certo tipo di relazione (temporale, causale,  fisica) che li connoterebbe come «un episodio unitario di esperienza». Nonostante si possa immaginare che ogni singola componente venga integrata attraverso la memoria in un sistema che chiamiamo “evento”, successivamente, nel ricordo, quell’evento rimarrà unitario e inscindibile, dato che l’episodio ha senso proprio dall’integrazione funzionale delle singole unità (probabilmente anch’esse composte). Stern sottolinea l’importanza delle RIG ed afferma che tali memorie generalizzate vanno a costituire una «previsione personale, individualizzata, di come le cose presumibilmente si presenteranno di momento in momento».
Stern si pone chiaramente in contrasto con autori come Winnicott e Malher, almeno per quanto riguarda la capacità di differenziazione del bambino tra Sé e l’altro. Il senso del Sé nucleare si formerebbe molto più precocemente rispetto a quanto ipotizzato dagli autori prima citati.
L’”essere con un altro” implica un sistema di interazione, una co-costruzione della realtà, come si può osservare nel gioco. Il gioco, afferma Stern è «una creazione reciproca, un fenomeno “Noi”, o “Sé-altro”».
L’altro sarebbe il regolatore del Sé in formazione del bambino; questo secondo noi è uno degli aspetti fondamentali per la salute mentale. Il bambino costruisce il suo mondo regolato da un altro con una propria peculiare esperienza. L’interazione tra bambino e caregiver, dice Stern, «costituisce il ponte fra due mondi soggettivi potenzialmente del tutto separati» e, siccome ogni bambino è probabilmente in contatto con più caregiver, possiamo immaginare un mondo di interazioni complesso la cui media andrebbe a costituire l’esperienza globale.
Quando l’autore parla di “ponte fra due mondi”, vorremmo aggiungere “in continua evoluzione”. Ogni esperienza si va ad integrare con quelle precedenti fino ad offrire senso o modificare i ricordi.
Quando ci riferiamo alla media, comunque, non possiamo prescindere dal peso maggiore degli eventi attuali nel definire quelli passati.
Per tornare alla descrizione dei sensi del Sé, successivamente a quello nucleare, Stern parla di un Sé soggettivo che si costituirebbe tra il settimo e il quindicesimo mese di vita.
In questa “fase” i bambini inizierebbero a rendersi conto che le esperienze soggettive sono condivisibili con gli altri, almeno potenzialmente. La prospettiva relativa all’esperienza con l’altro cambia. Se in precedenza basato sull’interazione, ora il mondo esperienziale verrebbe visto secondo un’ottica intersoggettiva.
Il bambino si accorgerebbe dell’esistenza della propria mente e di quella degli altri, sarebbe cioè in grado di condividere stati affettivi. Non soltanto lui ma anche il caregiver quindi ha un Sé, un’esperienza propria, una soggettività. Ecco la possibilità di condividere i contenuti della mente e compartecipare agli stati affettivi.
Per Stern la possibilità condividere degli stati affettivi passa attraverso un importante processo definito “sintonizzazione”. L’autore riporta alcuni esempi per illustrare il fenomeno. Uno di questi è il seguente.
«Una bambina di nove mesi è molto eccitata dalla vista di un giocattolo e cerca di impadronirsene. Quando ci riesce esclama con forza aaah!, e guarda la madre. La madre ricambia lo sguardo ed effettua un vigoroso movimento con la parte superiore del corpo, della durata esatta dell’aaah! della bambina e con lo stesso carattere di eccitazione, gioia intensià».
Stern sottolinea alcune caratteristiche delle sintonizzazioni, che le connoterebbero come «il mezzo ideale per realizzare la partecipazione intersoggettiva degli affetti» come il sembrare che ci sia stata una sorta di imitazione e il fatto che l’operazione, definita di matching, sia transmodale, ovvero il canale espressivo usato dal caregiver può essere diverso da quello utilizzato dal bambino; infine l’oggetto della corrispondenza che è stata ottenuta non è il comportamento del caregiver ma un aspetto peculiare che ne rifletta lo stato d’animo.
La sintonizzazione degli affetti sembra consistere nella realizzazione di alcuni comportamenti in grado di evidenziare «la qualità di un sentimento condiviso» utilizzando anche canali espressivi diversi. Non si tratta quindi di semplice imitazione, poiché la mera imitazione non permette ai partecipanti di inferire lo stato affettivo altrui. Stern sintetizza affermando che «L’imitazione comunica  la forma, la sintonizzazione i sentimenti».
Lichtenberg (1989), riferendosi allo stesso periodo di vita del bambino parla della maturazione di una capacità immaginativa che consisterebbe in pratica in quello che Stern ha definito Sé soggettivo.
È lo stesso Lichtenberg ad affermare che il solo vantaggio della terminologia utilizzata da Stern è quello di essere maggiormente esperienziale.
Alla fine della sua trattazione relativa ai sensi della Sé, Stern parla di un senso del Sé verbale, quindi di un’età che parte più o meno dai due anni di vita.

 
2.3 t
eorie cognitive e cognitivo-comportamentali
Sono stati per primi gli psicologi ad orientamento psicoanalitico ad aver definito e sviluppato il concetto di "borderline" (organizzazione borderline e disturbo borderline); per questo motivo gli approcci cognitivi e comportamentali hanno avuto sempre un interesse minore verso questo tipo di disturbi.
Tra gli autori comportamentali che si sono attualmente si stanno occupando del disturbo “borderline” spicca Marsha Linehan (1987) e la sua teoria dialettico-comportamentale.
L’ipotesi dell’autrice è che alla base dello sviluppo del disturbo borderline di personalità ci sia una regolazione delle emozioni disfunzionale, quindi sia compromesso il sistema che permette questa regolazione.
La teoria della Linehan può essere considerata di tipo integrato, in quanto l’ipotesi è che la patologia borderline sia la risultante del convergere di numerosi fattori soprattutto biologici e di interazione tra individuo e ambiente, cioè sociali. Un presupposto fondamentale sarebbe inoltre l’influenza reciproca tra l’ambiente e l’individuo.
Si parte dagli assunti che fattori biologici ereditari guidino, in qualche misura, le scelte individuali e che siano gli stessi individui creatori del proprio ambiente di vita.
Linehan e Koerner (1993) citano l’ipotesi di Scarr e McCarteney relativa a tre effetti attraverso cui i fattori genetici influenzano l’esperienza individuale.
Ci sarebbe un effetto genotipico passivo rappresentato dalle interazioni gene-ambiente in qualche modo indipendente dall’individuo. In altre parole, un bambino non può scegliere o determinare la sua condizione genetica e ambientale iniziale.
Un altro effetto sarebbe quello reattivo rappresentato da quelle situazioni in cui il genotipo è in grado di stimolare specifiche risposte ambientali.
L’ultima modalità attraverso la quale i geni sono in grado di condizionare l’esperienza sarebbe descritta dall’effetto genotipico attivo.
In sostanza la persona cercherebbe un ambiente in grado di appagare quello che è il proprio potenziale genetico.
Secondo la teoria della Linehan, lo sviluppo della patologia borderline avrebbe a che fare essenzialmente con quest’ultimo tipo di effetto genotipico.
La non riuscita regolazione delle emozioni, ipotizzata alla base del disturbo borderline, sarebbe il risultato del convergere di una certa «vulnerabilità emozionale temperamentale» e di specifiche «circostanze evolutive» come l’ambiente invalidante (Linehan, 1987b).
Per ambiente invalidante, Marsha Linehan intende sia le difficoltà di regolare le emozioni sia quel complesso di fattori ed attributi ambientali e fisici che in qualche misura sono maggiormente predisposti a creare ed esaltare una data vulnerabilità emozionale.
Lineahn e Koerner citano alcune caratteristiche che possono definire un ambiente come invalidante. Una di esse sarebbe la tendenza di una famiglia ad offrire risposte vaghe e non appropriate a quelle che sono le esperienze soggettive, oppure il non essere responsiva a quegli avvenimenti, sempre soggettivi, «che non hanno riscontro pubblico».
Sono famiglie, affermano gli autori, che utilizzano modalità estreme di riposta (del tipo “troppo” o “troppo poco”) nei casi in cui l’esperienza abbia invece un effettivo riscontro pubblico.
Gli autori spiegano l’esigenza della convalida pubblica dell’esperienza privata affermando la sua importanza in quanto «la comunicazione efficiente di un’esperienza personale è seguita da mutamenti nel comportamento di altre persone che accrescono la probabilità che i bisogni dell’individuo trovino appagamento e riducono la probabilità di conseguenze negative».
Rispondere secondo una modalità “armonica” anziché “avversiva” offrirebbe al bambino la possibilità di analizzare in modo migliore i propri vissuti emotivi e quelli degli altri.
Fondamentale, sempre secondo gli autori, sarebbe la tendenza delle famiglie “invalidanti” nel promuovere il controllo «dell’espressività emozionale» e la disapprovazione soprattutto dell’espressione di affetti considerati negativi. Il rischio quindi sarebbe quello di una generale tendenza alla banalizzazione delle esperienze soggettive dolorose. Tali esperienze sarebbero, da queste famiglie, associate a caratteristiche “negative” di tipo deficitario dell’individuo come “mancanza” di disciplina.
Ci sarebbe, negli ambienti invalidanti, una sorta di tentativo di controllare il comportamento, attraverso strumenti che vanno dal criticismo fino all’abuso.
Lineahn e Koerner elencano una serie di quattro insegnamenti che le famiglie definite invalidanti non offrono al bambino, contribuendo così alla mancata regolazione emozionale. 

Non insegnerebbero:

1. a distinguere e modulare l’attivazione emotiva;
2. a tollerare il disagio;
3. a confidare nella propria risposta emozionale.
4. sarebbero invece attivi nell’insegnare ad invalidare l’esperienza soggettiva; insegnerebbero a cercare nell’ambiente gli “indizi” sul modo di comportarsi e su cosa provare.

Le modalità di intervento e di risposta delle famiglie ad un comportamento dei propri figli, non costituiscono la causa prima della patogenesi del disturbo borderline, o dello sviluppo patologico in generale.
Le differenze individuali giocherebbero un ruolo fondamentale nell’attribuire all’esperienza una connotazione invalidante.
Una delle esperienza invalidanti più traumatiche, secondo gli autori, sarebbe comunque l’abuso sessuale nell’infanzia. Diversi dati statistici rilevano un’alta prevalenza di questo tipo di abuso nei soggetti borderline rispetto ad altre “categorie” diagnostiche (v. terza parte dell'articolo).

 
2.4 teorie dell’attaccamento
Il rapporto che il bambino ha con la propria madre, secondo Bowlby (1960) sarebbe meglio comprensibile come la risultante di diversi «sistemi di risposte istintuali» geneticamente umani. L’attivarsi di tali sistemi in presenza della figura materna, sarebbe la base del «comportamento di attaccamento».
Per la Ainsworth (1967) anche se si possono considerare i modelli di comportamento come manifestazioni dell’attaccamento, non è altrettanto vero il contrario. In altre parole non sarebbe sostenibile far coincidere l’attaccamento con i modelli di comportamento.
L’attaccamento per la Ainsworth sarebbe “interno” e si presenterebbe «sotto forma di sentimenti, ricordi, desideri, aspettative e intenzioni».
Per Lichtenberg (1989) l’attaccamento sarebbe meglio comprensibile come «una mutua regolazione che ha origine dall’attivazione di motivazioni e funzioni rilevanti» sia per la madre che per il bambino e non semplicemente qualcosa che il caregiver fa per il bambino o viceversa.
L’autore si riferisce al «sistema motivazionale dell’attaccamento» come concetto dal significato ampio che comprenderebbe anche «l’attaccamento non prossimale ottenuto mediante lo scambio informativo e auditivo». A dimostrazione di quanto afferma riporta quelle che sembrerebbero evidenze empiriche circa i processi di sintonizzazione (Stern, 1985), le osservazioni circa l’allontanamento-riunione (Ainsworth, 1979) oltre alla situazione testale definita “Strange Situation”.
Nella situazione di allontanamento-riunione si nota come il bambino dell’età di un anno, avrebbe già formato, in base alle esperienze precedenti, alcune “scene” di allontanamento chiare e definite.
I bambini osservati, si comporterebbero come se avessero delle aspettative circa i programmi intenzionali del caregiver.
I bambini a partire dall’età di un anno sarebbero capaci, in altri termini, di condividere «con la madre la consapevolezza soggettiva che i comportamenti sono basati sulle intenzioni, ognuna delle quali scatena delle risposte affettive» (Lichtenberg, 1989).
Queste situazioni sperimentali esemplificherebbero le «diverse esperienze di separazione-perdita» la cui «determinante centrale» nel loro esito sarebbe l’affetto (ibidem).
È possibile delineare, sulla  base delle osservazioni, alcuni gruppi. Lichtenberg descrive il gruppo con attaccamento ottimale secondo un modello che sarebbe «benessere legato allo “stare con” à disagio legato alla separazione à sollievo dal disagio, legato all’essere consolato e nuovo benessere» mentre il modello relativo al gruppo evitante sarebbe «benessere legato allo “stare con” à angoscia o evitamento dell’angoscia ottenuto aderendo rigidamente a una motivazione di esplorazione à evitamento del contatto al quale si reagisce come se innalzasse il disagio piuttosto che diminuirlo». In mezzo ci sarebbe il gruppo ambivalente il cui modello sarebbe: «benessere legato allo “stare con” à disagio legato alla separazione à parziale sollievo, parziale aumento dell’irritabilità, legato al persistere di qualche disagio».
L’autore sostiene come tali modelli abbiano origine durante l’intero arco dello sviluppo a partire dalla nascita e relativamente alle esperienze interattive tra il bambino e i caregiver.
L’importanza delle figure di accudimento alternative a quella materna sono evidenziate dall’autore quando parla dell’attaccamento padre-bambino ed esemplificate dal “caso di Anne” discusso brevemente nel primo capitolo di questo lavoro.
La “strange situation” (Ainsworth, 1978) è una situazione testale che rappresenta probabilmente la tecnica sistematica più utilizzata per valutare la qualità dell’attaccamento del bambino ad un proprio caregiver (Fonagy, 1991).
In sintesi la “strange situation” consiste nel testare la risposta del bambino a situazioni stressanti: l’essere inseriti in un contesto non familiare, due eventi di separazione dal caregiver, la presenza di una persona estranea.
In un primo momento la madre e il bambino rimangono insieme in una stanza con dei giochi. Al bambino è concessa piena libertà di movimento, in modo che possa essere in grado di esplorare l’ambiente.
Ogni episodio (in totale sono sette) ha una durata di tre minuti.
Successivamente entrerà nella stanza un estraneo e quindi avverrebbe la prima separazione dal caregiver. La madre lascia la stanza ed il bambino rimane in presenza dello sconosciuto.
In un momento successivo la madre torna e può confortare il bambino, lasciandolo poi solo. A questo segue il rientro della persona estranea e in conclusione avviene la seconda riunione con il caregiver.
Il comportamento di attaccamento verrebbe “modulato” (Main, 1999) secondo specifici pattern.
Nei bambini classificati aventi un attaccamento “sicuro” (B) nella madre si rileverebbe una spiccata sensibilità nei confronti dei segnali del proprio figlio. Questi bambini avrebbero, secondo la Main (ibidem) interiorizzato il caregiver come una “base sicura”, in altri termini avrebbero raggiunto una buona “costanza dell’oggetto” (Malher, 1975).
Un altro tipo di comportamento, definito “insicuro-ambivalente” (C) sarebbe contraddistinto dalla forte inibizione del sistema esplorativo, a favore di una predominanza di quelli dell’attaccamento ed avversivo.
La riunione con il caregiver è caratterizzata da intensa rabbia ed il bambino arriva fino al rifiuto del contatto. Tali bambini sembrano mostrare un tipo di emotività piuttosto esagerata ed è quasi impossibile consolarli.
Le madri evidenziano minore sensibilità nei confronti dei segnali del bambino che porterebbe al consolidarsi di un modello operativo interno, inerente la relazione con il caregiver, contraddistinto da una forte dipendenza e dall’assecondare le richieste del caregiver o più in generale dell’ambiente. Questo potrebbe portare ad uno sviluppo atrofico della stima di Sé. Sarebbero soggetti che si evolvono all’interno di quella corazza fornita dall’ambiente delle cure e che Winnicott (1988) definisce falso-sé.
I bambini appartenenti a questo gruppo propongono spesso soluzioni di tipo aggressivo nei confronti delle figure che rappresentano eventi di separazione (Main, Kaplan 1986).
Un terzo modello è stato definito insicuro-evitante (A). I bambini di questo gruppo mostrerebbero quasi nessun disagio nei confronti della separazione dalla madre, e allo stesso modo non darebbero segni di considerazione nei confronti della figura materna durante il suo rientro nella stanza di gioco. Prima di tornare ad esplorare l’ambiente, questi bambini mostravano un evitamento attivo dei tentativi di contatto della madre.
 Main e Hesse (1992) riportano che queste madri, nella propria casa, rifiutavano attivamente ogni tipo di comportamento di attaccamento che si evidenziava nell’allontanare il proprio figlio ad ogni sua richiesta di avvicinamento.
Come sostenuto da Main ed Hesse (ibidem) esiste una minoranza di  bambini classificabili come «disorganizzati/disorientati» o «inclassificabili» (D) che mostrerebbero movimenti contradditori e non ben organizzati, freezing prolungato e stereotipie.
Nei casi a più elevato rischio, affermano gli autori, questo tipo di attaccamento sarebbe associato al maltrattamento durante l’infanzia, mentre nel campione con un rischio più basso, l’attaccamento di tipo D sarebbe associato alle esperienze infantili di perdita dei genitori.
I bambini con attaccamento disorganizzato/disorientato sperimenterebbero un paradosso (cap. I) tra i due bisogni di essere accudito ed evitare il caregiver poiché maltrattante. Questo paradosso potrebbe risolversi nella costituzione di un falso-Sé, e nell’atrofizzare lo sviluppo di un Sé soggettivo.
Comunque Main e Hesse suggeriscono come anche se c’è una sensibilità materna ridotta nelle madri di bambini con attaccamento insicuro-evitante (A) ed insicuro-ambivalente (C), questi bambini sono comunque capaci di fronteggiare le condizioni di paura lievi, spostando la propria attenzione «rispettivamente lontano o verso» il caregiver.
Questo non accadrebbe nelle rappresentazioni classificate come attaccamento disorientato/disorganizzato nelle quali sembra centrale il paradosso.
I diversi comportamenti di attaccamento che si evidenzierebbero nella “strange situation”, sembrerebbero correlati al tipo di attaccamento che a loro volta hanno avuto i genitori.
Bowlby (1969) descrive i modelli operativi interni come delle “strutture” dinamiche modulate dall’esperienza passata e in grado di organizzare l’esperienza successiva, i quali fungerebbero da regolatori del comportamento del bambino con i caregiver
Allo stesso modo questi modelli operativi interni consentirebbero all’adulto di organizzare e regolare le più svariate relazioni che esso può intrattenere, quindi anche le interazioni con la propria prole.
Se non ci fossero «modelli operativi interni adeguati del Sé come genitore in rapporto ad uno specifico bambino» (Bretherton, I. 1992)  probabilmente il genitore non sarà in grado di offrire alle richieste segnalate dal bambino una risposta adeguata.
Nel caso in cui molti di questi bisogni attivati da un sistema motivazionale, non fossero riconosciuti e/o non soddisfati adeguatamente, verrebbe probabilmente impedita, sostiene Bretherton (1992), «la comunicazione aperta all’interno delle relazioni di attaccamento» come conseguenza del fatto che il «materiale escluso difensivamente non potrà essere utilizzato per una correzione degli errori».
Questi cattivi modelli operativi dei genitori porterebbero ad un complementare sviluppo, nel bambino, di modelli operativi interni del Sé non adeguati, che organizzeranno la vita relazionale anche in età adulta.
Nel parlare di attaccamento, inoltre, dobbiamo ricordare l’importante ruolo degli episodi di separazione e perdita che possono avvenire durante l’infanzia.

articolo diviso in tre parti (più riferimenti bibliografici):
1) Introduzione al concetto di "borderline" e alla diagnosi di BPD
2)
Modelli teorici di riferimento
3) Ruolo del "trauma" nell'eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità
+) Riferimenti bibliografici

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2001)
Trauma ed eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità.
Parte 2. Modelli teorici di riferimento.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 03 marzo 2001.


 

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