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Marco Baranello

Il disturbo antisociale di personalità
diagnosi di disturbo antisociale (ex sociopatia, ex psicopatia). Indicazioni sul trattamento

Il disturbo antisociale di personalità, così come ormai dovrebbe sapere chi ha seguito altre lezioni sulla stessa materia pubblicate in questa sezione, è classificato dal DSM-IV (1994) sull'asse II nel gruppo B dei disturbi di personalità. Fanno parte dello stesso gruppo i disturbi borderline, narcisistico ed istrionico.

Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IVa edizione (DSM-IV, 1994) definisce la personalità antisociale come caratterizzata da «un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri che si manifesta fin dall'età di 15 anni...»

Rispetto agli altri disturbi di personalità, per i quali ai fini di una "diagnosi positiva" è necessario che la sintomatologia compaia nella prima età adulta, il disturbo antisociale prevede sintomi già a partire dall'adolescenze (15 anni).

I criteri fondamentali affinché sia possibile "diagnosticare" un disturbo grave di personalità come quello antisociale, sempre seguendo le linee guida del DSM-IV, sono i seguenti:

A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri che si manifesta fin dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto

2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale

3) impulsività o incapacità di pianificare

4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti

5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri

6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un'attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari

7) mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro

B. L'individuo ha almeno 18 anni

C. Presenza di un "Disturbo della Condotta" con esordio prima dei 15 anni di età

D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della "Schizofrenia" o di un "Episodio Maniacale".

E' necessario ricordare che tutti i criteri A, B, C, D devono essere contemporaneamente soddisfatti per poter diagnosticare il disturbo antisociale di personalità.

Sembra esserci un apparente contrasto tra il criterio A che prevede manifestazioni del disturbo fin dall'età di 15 anni, il criterio C che richiede la presenza di un disturbo della condotta prima dei 15 anni ed il criterio B che invece obbliga il clinico, ai fini di una diagnosi valida, di proporla esclusivamente nel caso in cui l'individuo, oltre al rispetto degli altri criteri, abbia compiuto il diciottesimo anno di età.

Questo contrasto viene chiarito da una serie di dati empirici. Infatti, nonostante sia possibile diagnosticare prima dei 15 anni un disturbo della condotta, i dati mostrato che soltanto una minima percentuale di coloro che hanno avuto una tale diagnosi durante l'infanzia, la pubertà o la prima adolescenza svilupperà in futuro un disturbo antisociale. Mentre è vero il contrario e cioè che tutti coloro che sono valutati come "antisociali" in età adulta hanno mostrato un disturbo della condotta prima dei 15 anni di età. Inoltre nonostante la sintomatologia sia già presente dall'età di 15 anni questo di nuovo non si collega direttamente con lo sviluppo di una personalità antisociale in età adulta.

Il Disturbo Antisociale di Personalità è l'erede delle vecchie "psicopatie" poi divenute "sociopatie". La variazione della nomenclatura nel tempo, riflette alcune teorizzazioni alla base della patologia. Se la psicopatia può far pensare ad una problematica grave che investe il soggetto nella propria individualità ovvero diviene lo specchio di una teoria che vede nella psicopatologia grave un forte substrato "biologico", il termine "sociopatia" sposta la questione sul fronte opposto, inquadrando il disturbo come una problematica sociale, in cui, a volte, sembra la "società" che crea la patologia.

Le attuali e più avanzate teorie inquadrano ogni forma di psicopatologia della personalità all'interno di un modello multidimensionale di tipo bio-psico-sociale (Paris, J.).

Il quadro di impulsività, tipico dell'antisociale, è trasversale anche agli altri disturbi dello stesso cluster, in particolare al disturbo borderline.
In sede diagnostico-differenziale, infatti, il clinico dovrà sempre tenere conto di una sorta di continuum tra altri disturbi dello stesso gruppo, nello specifico tra il disturbo antisociale, narcisistico e borderline. Un'attenta valutazione diagnostica differenziale si rende necessaria anche con disturbi dell'asse I come i disturbi bipolari e la schizofrenia.

Tratti antisociali come quelli indicati dai criteri A3, A4, A5 e in qualche misura dal criterio A6, sono spesso evidenti anche nel paziente borderline. Questo pone un'enorme questione in ambito di diagnosi differenziale.
Occorre pertanto valutare con esattezza l'esordio sintomatologico e la presenza dei disturbi della condotta prima dei 15 anni. L'anamnesi dovrà quindi essere estremamente precisa e condotta con attenzione.

Il clinico dovrà sempre tenere in considerazione che il paziente antisociale è spesso in grado di mentire, falsificare, ed addirittura simulare altre patologie fisiche o psichiche. Avendo comunque una scarsa capacità di pianificare ed un'estrema impulsività è necessaria una valutazione intensiva a lungo termine.

Il tratto peculiare che contraddistingue il paziente antisociale è la mancanza di rimorso, ovvero, da un punto di vista psicodinamico, egli non ha potuto introiettare la "norma". Vediamo quindi un paziente spesso freddo nel racconto dei dettagli anche di eventuali atti violenti se non addirittura di omicidi singoli o seriali.

La mancanza di empatia e un "Io" grandioso riflettono il continuum con il disturbo narcisistico. Sembrerebbe che, utilizzando una comprensione psicodinamica, ciò che distingue un paziente antisociale da un paziente narcisista sia proprio la carenza, nel primo, del senso di colpa.

Occorre comunque essere molto cauti, soprattutto per chi si occupa di perizie per i tribunali, nel definire la carenza di rimorso, poiché il paziente con disturbo antisociale di personalità, in virtù della capacità già accennata di mentire, falsificare e simulare, può operare una simulazione anche del "senso di colpa" e del rimorso, mostrando anche una "non genuina" commozione e pseudo-sentimenti che, l'occhio non esperto, difficilmente sarà in grado di valutare.

In virtù del fatto che spesso i cosiddetti "criminali" evidenziano un disturbo antisociale di personalità, la questione della patologia si fa più ampia ed interessa non soltanto l'ambito psicologico e psichiatrico ma anche il campo della giustizia e della pubblica sicurezza.
Se pensiamo agli istituti carcerari, essi dovrebbero essere, almeno dal punto di vista teorico, degli enti non solo di pena ma soprattutto di riabilitazione.
Una perizia è quindi necessaria per valutare anche il reinserimento sociale di detenuti con disturbo antisociale di personalità.
Il dilemma è se tali pazienti siano reintegrabili, in altre parole "curabili" oppure non vi sia possibilità di recupero.

A tale proposito Gabbard (Gabbard, G.O., 1994) propone una serie di fattori predittivi della risposta terapeutica positiva o negativa al ricovero in un reparto di psichiatria. Riportiamo lo schema:

Risposta negativa

1. anamnesi positiva per arresti di reato
2. anamnesi positiva per menzogne, falsità, raggiro
3. pendenze legali da definire al momento del ricovero
4. anamnesi positiva per condanne per reato
5. ricoveri obbligatori come alternativa all'incarcerazione
6. anamnesi positiva per violenze verso terzi
7. diagnosi sull'asse I di alterazione cerebrale organica

Risposta positiva

1. presenza di ansia
2. diagnosi sull'asse I di depressione
3. diagnosi sull'asse I di una psicosi che non sia depressione o sindrome cerebrale organica

Con questo schema si chiude la breve lezione sul disturbo antisociale di personalità, rimandando il lettore ad altri articoli od altri sede per ulteriori approfondimenti.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2003)
Il disturbo antisociale di personalità. 
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 26 gennaio 2003.


Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995


 

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