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Psicologia: una Risorsa per la SAlute


Marco Baranello

Diagnosi e trattamento del disturbo da attacchi di panico
dalla diagnosi di attacco di panico alle linee guida generali per la terapia psicologica

I Sintomi del Panico (o crisi d'Ansia)
Il Disturbo da Attacchi di Panico è classificato dal DSM-IV (1994) sull'asse I (disturbi clinici) nel gruppo dei disturbi d'ansia dei quali fanno parte anche il disturbo d'ansia generalizzato, il disturbo post-traumatico da stress, il disturbo acuto da stress, il disturbo ossessivo-compulsivo, l'agorafobia, le fobie specifiche e la fobia sociale.

Un episodio di attacco di panico, che di per sé non è classificabile come disturbo, si presenta come un periodo piuttosto preciso (in termini di minuti) di paura e disagio intensi. I sintomi di un attacco di panico, che elencheremo di seguito, si sviluppano improvvisamente raggiungendo il picco nel giro di pochi minuti (APA, 1994).
Si è in presenza di un attacco di panico, da un punto di vista diagnostico, quando, confermata la validità di quanto scritto sopra, si è in presenza di almeno quattro dei seguenti sintomi contemporaneamente:

  1. palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia

  2. sudorazione

  3. tremori fini o a grandi scosse

  4. dispnea o sensazione di soffocamento

  5. sensazione di asfissia

  6. dolore o fastidio al petto

  7. nausea o disturbi addominali

  8. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggere o di svenimento

  9. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi)

  10. paura di perdere il controllo o di impazzire

  11. paura di morire

  12. parestesia (sensazioni di torpore o di formicolio)

  13. brividi o vampate di calore

Il disturbo da attacchi di panico può presentarsi in associazione o meno con agorafobia. Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione (APA, 1994) infatti elenca due tipologie di disturbo da attacchi di panico:

  1. Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia

  2. Disturbo da Attacchi di Panico senza Agorafobia

Abbiamo già detto che l'attacco di panico, di per sé, non è codificabile come un disturbo, ma è un episodio. Il clinico che si trova di fronte ad un presunto disturbo, dovrà considerare specifici criteri; innanzitutto devono essere contemporaneamente presenti due condizioni: 1)  gli attacchi di panico sono inaspettati e ricorrenti e 2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da minimo un mese di una, o più, delle seguenti condizioni:

  1. preoccupazione persistente di avere altri attacchi

  2. preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze

  3. significativa (secondo la valutazione del clinico) alterazione del comportamento correlata agli attacchi

A questo punto il clinico dovrà considerare la presenza o l'assenza di agorafobia per una diagnosi di disturbo da attacchi di panico, appunto, con o senza agorafobia.

Il DSM-IV ricorda che, al fine di una corretta valutazione diagnostica, il professionista della salute, dovrà valutare se gli attacchi possano essere o meno dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. Inoltre è assolutamente necessario stabilire se gli attacchi di panico possano essere meglio giustificati da un altro disturbo mentale.
Se si fosse in presenza di "fobia", ad esempio, occorre valutare che l'attacco di panico non si presenti esclusivamente in seguito all'esposizione allo stimolo fobigeno.
Molti pazienti riportano un episodio di attacchi di panico in seguito all'uso di cannabis. Va detto che la cannabis può indurre un attacco soprattutto in quei soggetti in cui c'è una eccessiva tendenza al controllo.

 
Comprensione e Terapia Psicologica del Disturbo da Attacchi di Panico

Nonostante la loro breve durata, minuti (10-15) che però sembrano interminabili per il soggetto, gli attacchi di panico (spesso chiamati crisi d'ansia o attacchi d'ansia), vista anche la drammatica reazione neurovegetativa (sudorazione, soffocamento, tachicardia, vertigini, tremori, sensazione di svenimento, sensazioni di gelo interno, brividi o vampate di calore, paura di morire, paura di un infarto in corso, paura di perdere il controllo, sbandamenti, testa vuota, oppressione al petto, sensazione di irrealtà, torpori, nausea, formicolio, ecc.), causano a chi ne soffre intensi angoscia, paura, disagio e vergogna e imbarazzo.

Tra i sintomi prima elencati, probabilmente i più frequenti sono la sensazione di soffocamento o fame d'aria, torpori e sbandamenti, la tachicardia, la paura di morire, di impazzire e/o il timore di perdere il controllo.

Il primo attacco di panico, in genere, viene come un "fulmine a ciel sereno", improvvisamente e senza avvertimenti, mentre gli attacchi successivi si sviluppano in seguito all'intensa paura che l'attacco si possa ripresentare; il soggetto svilupperebbe una forma secondaria di ansia anticipatoria che attiva una reazione di allarme nell'organismo a livello di strutture del sistema nervoso centrale, ovvero la preoccupazione si sposterebbe dall'attacco in sé a come, quando e dove si potrà ripresentare. Siamo in presenza di ciò che popolarmente è nota come la "paura della paura". Mentre la paura della sofferenza è una sana condizione dell'essere umano, la paura di provare quella paura attiva reazioni di evitamento fobico della sofferenza, così come insegna la psicologia emotocognitiva.

La persona inizia a temere che l'attacco si possa presentare in qualsiasi situazione soprattutto in contesti sociali o in situazioni dalle quali sarebbe difficile andarsene.
Si sviluppa così un intensa paura che può divenire imbarazzo e preoccupazione per l'attacco di panico stesso.

Molte persone tendono a non parlare dei propri attacchi di panico ritenendoli perlopiù assurdi e senza senso, credendo di essere comunque uno dei pochi a soffrirne. Si teme di impazzire o di essere pazzi e spesso ci si rifugia in una condizione di evitamento sempre maggiore, fino addirittura a rinchiudersi in casa con il timore anche di uscire dalla porta, senza sapere che l'attacco di panico, nonostante i sintomi eclatanti che possano far pensare ad una grave malattia (molti temono di avere un infarto in corso), è una delle condizioni che più di altre può essere risolta con trattamenti psicologici in tempi molto brevi e senza uso di farmaci.
Oggi il disturbo da attacchi di panico grazie a modelli clinici avanzati come la psicologia emotocognitiva può essere sbloccato in tempi che difficilmente superano un singolo ciclo di trattamento a meno che la condizione patologica non sia causata da specifiche condizioni mediche generali come una grave forma di ipertiroidismo.

Stavamo dicendo che il disturbo da attacchi di panico crea un enorme disagio nella persona che spesso riduce in modo significativo molte delle proprie attività. Capita sovente che si riducano viaggi e spostamenti al fine di evitare che l'attacco di panico possa presentarsi in situazioni come abbiamo detto "imbarazzanti" oppure dalle quali è difficile allontanarsi (agorafobia).
Imbarazzo e vergogna per gli attacchi sono piuttosto frequenti e questo porta anche il paziente a non chiedere immediatamente aiuto ad un professionista psicologo.

Molte persone con disturbo da attacchi di panico creano una rete di figure significative di sostegno al fine di poter continuare in alcune fondamentali attività come quelle lavorative (o scolastiche). Si fanno accompagnare sul posto di lavoro, a scuola, all'Università e anche ovviamente dallo psicologo, in quei casi in cui il paziente decide di fare qualcosa per risolvere il problema definitivamente.

Nonostante lo psicologo sia la figura professionale più adatta alla gestione e al trattamento dei disturbi da attacchi di panico, l'iter della persona inizia quasi sempre da una visita medica generale. La "crisi d'ansia" presentandosi improvvisamente spiazza sia la persona che ne soffre sia coloro che le sono accanto. Così, al primo attacco, è facile ricorrere ai servizi di pronto soccorso credendo di avere un infarto in corso.

Sia dal medico di base sia al pronto soccorso, nella maggior parte dei casi, viene consigliato l'uso di un ansiolitico (En, Xanax, Lexotan, Valium, ecc.) ed oggi spesso vengono somministrati farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina.
Sia le benziodiazepine che i farmaci SSRI così come tutti i farmaci ad azione ansiolotica diverranno frequentemente l'ancora di salvezza, portati sempre con se anche se non utilizzati, come se il solo fatto di essere a portata di mano rassicurasse la persona; è facile che la persona non abbia intenzione di prendere farmaci per paura di diventarne dipendente. Però non si risolve la situazione di disagio ed i soggetti che soffrono di attacchi di panico cercano sempre soluzioni per controllare il disturbo fino ai casi più gravi di evitamento totale, soprattutto quando si è in presenza anche di agorafobia (frequentemente associata al disturbo da attacchi di panico).

Altre problematiche che si presentano con frequenza in comorbilità all'attacco di panico sono episodi depressivi, ipocondria (sintomi fisici che fanno emergere la paura di avere un malattia che non si risolve con l'esclusione di una causa organica che può emergere dagli accertamenti medici), fobie.
Il farmaco ad azione ansiolitica è un palliativo, ovvero di per sé non ha effettivi curativi ma sembrerebbe permettere, in un primo tempo, di ridurre la sintomatologia. L'effetto del farmaco a breve termine illude la persona che sia efficacia mentre ben presto ci si accorgerà che l'azione ansiolitica svanisce lasciando spazio ad una forte sensazione di impotenza ed incapacità di risolvere il problema. Nella maggior parte dei casi trattati nei nostri centri l'assunzione del farmaco finisce per diventare essa stessa un'azione patogenetica.

La maggior parte dei pazienti con attacchi di panico teme che esso sia un sintomo di una malattia organica e, quando si è in presenza anche di ipocondria, non sono sufficienti le rassicurazioni da parte di medici e psicologi. Il paziente si sente spesso incompreso circa l'enorme disagio e molte volte non è a conoscenza di quanto in realtà sia diffuso, sentendosi così solo con il proprio problema.
Quando la persona con attacchi di panico arriva dallo psicologo per un trattamento psicologico al fine di stabilire le possibilità di intervento, lo psicologo dovrà tenere conto delle soluzioni fino a quel momento adottate dal soggetto per controllare o tentare di superare il disagio.

Lo psicologo dovrà ricordare che spesso la persona arriva in terapia soltanto quando sente "di non farcela più" dopo cioè numerosi tentativi di soluzione e dopo aver provato iter terapeutici soprattutto di tipo farmacologico, chiedendo improvvisamente un intervento "magico" in cui in fondo non crede, altrimenti sarebbe arrivato all'inizio del problema.

L'attacco di panico è risolvibile oggi con i nuovi trattamenti di tipo psicologico attraverso l'uso dello strumento sanitario del colloquio clinico e, soprattutto, senza uso di farmaci.

La domanda che frequentemente pone il paziente è su come sia possibile che una crisi così forte e debilitante, con manifestazioni neurovegetative importanti, possa avere un'origine psicologica. Spesso infatti la crisi di panico si presenta alla persona senza evidenti contenuti mentali. Occorre rispondere che tale concezione è legata a vecchi stereotipi soprattutto analitici. La psicologia moderna come l'indirizzo di psicologia emotocognitiva applicato nei centri di terapia psicologica non focalizza l'attenzione clinica su concetti retorico-filosofici ed orienta il trattamento verso la soluzione dei processi psicofisiologici che mantengono la sintomatologia senza assolutamente intervenire sui contenuti simbolici legati alla sintomatologia.

Dove i vecchi metodi focalizzavano l'attenzione sul passato del paziente, oggi la psicologia emotocognitiva interviene sui processi che nel qui-e-ora stanno mantenendo il disturbo rispondendo praticamente alla necessità di intervento ovvero cercando di trovare il come risolvere il problema indipendentemente dalla sua genesi simbolica (spesso arbitraria).
Senza inoltrarci in una disquisizione teorica, ricordiamo che non esiste una psicologia che non sia fisiologia e viceversa. Sarà quindi necessario informare che "psicologico" non significa "simbolico" ma che la mente è una funzione del nostro organismo e come tale ne influenza le attività così come le attività dell'organismo influenza i processi psicologici. L'intervento in psicologica emotocognitiva è orientato a scardinare i processi disfunzionali ripristinando, in genere in tempi piuttosto brevi, un normale funzionamento dell'organismo.

Chi soffre di attacchi di panico non è "pazzo", anche se può avere la sensazione di impazzire. Il soggetto che abbia avuto uno o più attacchi di panico riconosce il problema e soffre sempre dei propri sintomi ed è da tale riconoscimento che può nascere una spontanea richiesta di trattamento. Molti credono ancora che chiedere aiuto ad uno psicologo sia una sorta di sconfitta poiché si ritiene che sia necessario "farcela da soli". Chiedere aiuto non significa non riuscire da soli, ma esattamente l'opposto; significa essere consapevoli che esistono metodi di cura e quindi, semplicemente, usufruirne.
Come siamo riusciti a trovare soluzioni per molti problemi, allo stato attuale, l'attacco di panico ha una delle più elevate possibilità di essere risolto e, lo ribadiamo, in tempi piuttosto brevi con interventi di tipo psicologico senza uso di farmaci.
Occorre riconoscere comunque che non è sufficiente rivolgersi ad un qualsiasi psicologo ma occorre sapere quale metodo sia più efficace per ogni specifico caso.
Molte persone invece, pur di non recarsi dallo psicologo, vivono per anni con questo disturbo portando con sé un disagio intenso, accompagnati anche da enormi sensi di colpa verso se stessi e nei riguardi di chi li circonda. L'attacco di panico, come ogni altro sintomo, rappresenta un tentativo autonomo dell'organismo di soluzione tensiva che però sfocia in un disturbo durante il tentativo volontario del soggetto di evitare gli stati involontari di sofferenza primaria causati dalla presenza della sintomatologia.

Un problema, in psicologia emotocognitiva, è grave soltanto quando non esistono metodi di trattamento e non soltanto rispetto alla sua manifestazione sintomatologica.
Fortunatamente la scienza va avanti ed oggi sono stati messi a punto nuovi protocolli di trattamento in psicologia emotocognitiva che hanno dimostrato un'elevatissima efficacia in termini di riduzione e remissione del disturbo.

Per concludere, dalla nostra esperienza clinica con persone che hanno sofferto di crisi d'ansia, possiamo affermare che gli attacchi di panico si generano come reazioni involontarie a situazioni di pericolo "attuali" generate dall'ansia anticipatoria. I sintomi che fanno parte del disturbo agiscono nel senso di una riduzione degli stati tensivi mentre il disturbo si genera quando la persona, nel tentativo autonomo di soluzione, attiva processi psicofisiologici antagonisti.
Nella nostra pratica clinica parliamo spesso di "sindrome da divano" in quanto spesso l'attacco si può presentare proprio in quei momenti in cui la persona dovrebbe tendenzialmente essere più rilassata e tranquilla. Questo ci ha fatto intuire che l'attacco è una reazione di riduzione della tensione centrale e periferica che può essere risolto proprio grazie ad interventi che riducano l'antagonismo tra sistemi involontari e sistemi volontari dell'organismo.

Gli attacchi possono insorgere per la prima volta in periodi della vita in cui si presentano cambiamenti. Ad esempio dopo la pubertà, in seguito a cambiamenti sociali, spostamenti importanti, divorzi e separazioni propri o di genitori e parenti, cambiamenti scolastici, matrimoni, lutti, e sono molto frequenti negli studenti universitari fuori sede, in altre parole in seguito ad incarichi di maggiore responsabilità e perdita di un ambiente di sostegno ovvero quando l'organismo tende a riorganizzarsi in funzione di cambiamenti specifici. Il processo psicofisiologico di riorganizzazione attiva stati tensivi che l'organismo ha necessità di risolvere. L'attacco diviene quindi un processo di riduzione involontario dell'ipertono.

Statisticamente gli attacchi di panico insorgono più raramente dopo i 45 anni, mentre la fascia a rischio per il primo attacco va dall'adolescenza fino ai 30-35 anni di età.

Ricordiamo in conclusione che l'intervento psicologico in psicologia emotocognitiva è uno dei trattamenti psicologici puri più efficaci in tempi estremamente brevi in termini di sedute e, lo ribadiamo, senza uso di farmaci.
In una battuta possiamo affermare sempre con maggiore certezza che con gli attacchi di panico si può smettere di convivere in quanto oggi esistono metodologie cliniche avanzate in grado di portare il disturbo a remissione.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2003)
Diagnosi e trattamento del disturbo da attacchi di panico. 
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 4 luglio 2003.


Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995


 

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