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Marco Baranello

Introduzione alla Diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità
il concetto di "borderline" e linee guida per la valutazione diagnostico-differenziale

Il disturbo borderline di personalità (APA, 1994) è una delle più complesse e controverse entità diagnostiche. In alcuni contesti psichiatrici addirittura ancora non viene pienamente riconosciuto come un disturbo a se stante, specifico, tant'è che da più di mezzo secolo la diagnosi di "borderline" è considerata il "cestino dei rifiuti psichiatrico", ovvero una "etichetta" diagnostica utilizzata esclusivamente quando lo psichiatra non è in grado di attribuirne altre.
Uno degli errori diagnostici più comuni e gravi, in campo psichiatrico, quando ci si trova di fronte ad un "paziente borderline" non riconosciuto come tale è l'attribuzione della diagnosi di "disturbo bipolare II". Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che il modello medico (lo psichiatra è un medico, non uno psicologo) è di tipo diagnosi-cura, pertanto, mentre per il disturbo bipolare la ricerca psichiatria avrebbe trovato dei farmaci, palliativi, per ridurre la sintomatologia, come ad esempio il litio, ciò ancora non è avvenuto per il disturbo borderline che, nella maggior parte dei casi, non risponde alla terapia psicofarmacologica. Questa ipotesi è ovviamente drammatica, poiché alcuni psicofarmaci vanno utilizzati per tutta la vita, non avendo, appunto, effetto curativo, ma solo di riduzione della sintomatologia. Al farmaco, quando strettamente necessario, si dovrebbe associare un intervento psicologico (elargito da uno psicologo) oppure psicoterapeutico.
Se consideriamo i dati epidemiologici che vedono il disturbo borderline con una prevalenza del 3% sulla popolazione generale, stima che può arrivare fino al 10-15% se come strumento diagnostico si utilizza un'analisi strutturale (Gabbard, 1994) anziché la sola valutazione dei sintomi del DSM-IV (APA, 1994) un errore diagnostico potrebbe produrre effetti disastrosi su un numero piuttosto elevato di pazienti.
Il problema principale è che, come ogni altro disturbo di personalità, anche il disturbo borderline è egosintonico, ovvero la persona non riconosce i sintomi come parte di un disturbo ma semplicemente come uno stato di esistenza, così, sovente, i pazienti si riferiscono a se stessi affermando "sono fatto così, non posso farci niente". Questa affermazione nasce infatti da una cultura di fondo che vede la personalità come una struttura, come qualcosa che sia biologicamente fondato e non come un processo dinamico. Questa egosintonia non permette ai pazienti di chiedere aiuto, e, quando lo fanno, nella maggior parte dei casi, è per problematiche che non riconoscono quale parte integrante della propria condizione disfunzionale di personalità, mostrando spesso uno scarso livello di insight.

Il termine borderline, di origine inglese, significa letteralmente "limite", "confine". E' la sola entità diagnostica che, dal nome, non ci rivela nulla delle caratteristiche principali del disturbo. Mentre quando parliamo di "depressione" è chiara la caratteristica di umore basso, di poca "energia" o quando ci si riferisce all'ansia è evidente l'aumento dei livelli di tensione, nel parlare di borderline non emerge un quadro chiaro immediato della patologia.
Questo perché il termine deriva da una considerazione di limite della nosografia classica.
Infatti nasce quando la nosografia psichiatrica distingueva due forme principali di disfunzione mentale: le nevrosi e le psicosi. Ben presto però ci si rese conto che alcuni pazienti non era così gravemente "disturbati" da essere considerati psicotici ma presentavano allo stesso tempo dei tratti più gravi di quelli considerati nevrotici.
Nasce da questo limite della nosografia il termine "borderline" (per una trattazione più dettagliata v. Baranello, 2001) che quindi diventa il confine tra nevrosi e psicosi; una diagnosi per molti anni, e purtroppo in alcuni contesti ancora oggi, come abbiamo detto, utilizzata per esclusione.

La ricerca sul disturbo borderline è stata corposa e, storicamente, possiamo dividere tre momenti o Ere. La "prima Era" della ricerca si è concentrata sulla valutazione diagnostica, ovvero era necessario riconoscere il disturbo come un'entità diagnostica a se stante, con le sue specificità. La "seconda Era" si è invece concentrata sull'eziopatogenesi, ovvero sull'individuazione delle cause che fanno insorgere e mantengono il disturbo ed infine la "terza Era", che stiamo attualmente vivendo, si sta focalizzando sul trattamento. Mentre il trattamento psichiatrico non ha prodotto gli effetti sperati e la ricerca in campo psicofarmacologico è ben lontana da un intervento di tipo curativo, i trattamenti psicologico e psicoterapeutico hanno avuto maggiori risultati.
In realtà le prime due "Ere" non si sono definitivamente concluse, ma le ricerca in campo diagnostico ed eziopatogenetico è rallentata.
Il disturbo borderline, da un punto di vista eziologico, è stato spesso associato a eventi traumatici subiti nell'infanzia, come abusi sessuali e fisici, maltrattamenti, trascuratezza, e così via. Tra le maggiori cause spiccherebbe l'abuso sessuale. Visto che i pazienti borderline sono per lo più di sesso femminile, e che gli abusi di natura sessuale sono più frequenti nelle femmine, allora il dato potrebbe sembrare avvalorato. In realtà, come abbiamo avuto modo di affermare in un altro contesto (Baranello, 2001) la situazione è più complessa e, accanto ad una concettualizzazione di trauma di tipo quantitativo abbiamo proposto delle definizioni di tipo qualitativo, come i concetti di trauma sociale, trauma relazionale e microtrauma (Baranello, 2001b).
L'attuale obiettivo delle nostre ricerche è proporre un modello teorico chiaro circa l'eziopatogenesi dell'organizzazione borderline di personalità e quindi valutare le reali possibilità di trattamento. Stiamo infatti elaborando specifici piani di intervento in setting psicologici, alla luce dei nuovi sviluppi del nostro modello teorico noto come "psicoanalisi o psicologia emotocognitiva" (Baranello, 2002).
Ciò che ci interessa non è soltanto lo spettro delle cause che porta allo sviluppo disfunzionale della personalità, ma ciò che continua a mantenere il quadro sintomatologico nel corso del tempo.
Tornando alla traduzione del termine "borderline" in "limite" o "confine" dobbiamo notare che quando parliamo di confine, nel nostro immaginario, ci riferiamo ad una linea, ad un qualcosa che divide due campi più ampi, ovvero qualcosa di labile.
Non c'è nulla di più errato. Purtroppo molti psichiatri, come si evince da alcune apparizioni televisive, nei rari casi in cui si parla di "borderline", ancora hanno un'immagine del disturbo come se si trovasse sulla lama del rasoio, in bilico tra due condizioni: da una parte il baratro delle psicosi, dall'altra la possibilità di trovarsi in una condizione, disfunzionale ma più sana, di nevrosi.
Il disturbo borderline è un ampio spettro, non una linea di confine. Non esiste infatti un unico paziente borderline che risponde a specifici e standardizzati criteri diagnostici. Crediamo infatti, in accordo con la definizione di Kernberg, che il termine "disturbo" sia limitante e preferiamo riferirci alla condizione "borderline" come ad un'organizzazione di personalità.
Anche se volessimo provare ad utilizzare i criteri diagnostici di tipo fenomenologico proposti dal DSM-IV ci troveremmo di fronte alla possibilità di individuare ben 126 unità diagnostiche differenti (Baranello, 2001).
Inoltre il termine confine è errato anche per una considerazione importante: i pazienti borderline, nel corso del tempo, non vanno incontro ad una degenerazione, non tendono a sfociare in un quadro francamente psicotico, ma, intorno ai dieci anni da quando il disturbo raggiunge il picco (l'esordio è intorno ai diciotto anni, ed il picco intorno ai 23-25 anni, con le ovvie eccezioni e con una tendenza crescente ad anticipare l'esordio), i sintomi più disfunzionali tendono ad attenuarsi.
Ciò non significa che sia necessario soltanto attendere, poiché il disturbo borderline, presenta sintomi potenzialmente dannosi per il soggetto tra cui spiccano le condotte multi-impulsive (abbuffate e condotte bulimiche, uso e abuso di sostanze, guida spericolata, sessualità promiscua, condotte antisociali, ecc.), tentativi di suicidio o ideazione suicidaria e condotte autolesive (tagli su braccia e gambe, ecc.), scoppi improvvisi di ira e rabbia intensi.
In genere il paziente borderline minimizza quando si cerca di puntare l'attenzione sul tentativo o le minacce di suicidio.

 
La Diagnosi secondo il DSM-IV

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (APA, 1994) colloca il disturbo borderline, sull'asse II, all'interno dei disturbi di personalità del cluster B, gruppo noto come "drammatico-imprevedibile" e lo definisce nel modo seguente:

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e dell'umore ed una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono (nota. non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5)

2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.

3) alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili.

4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto come ad esempio spendere eccessivamente, promiscuità sessuale, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate, ecc. (escludere i comportamenti indicati nel criterio 5)

5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

6) instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell'umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni).

7) sentimenti cronici di vuoto.

8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).

9) ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Ciò che emerge come caratteristica fondamentale dei pazienti borderline è una paura eccessiva di essere abbandonati. Si legano rapidamente e molto intensamente a partner o amici, spesso confondendo i ruoli. Tendono ad idealizzare il partner a volte già al primo incontro per poi farlo cadere dal piedistallo entro pochissimo tempo.
Spesso creano legami, ovviamente disfunzionali, con personalità narcisistiche che hanno bisogno di immediata ed intensa gratificazione. Una volta però instaurato un rapporto hanno la sensazione di essere fagocitati, non più liberi. Ma, al solo accenno della possibilità di essere lasciati, o meglio, abbandonati, mettono in atto condotte esasperate nel tentativo di evitarlo.
Il soggetto borderline ha necessità di manipolare l'ambiente, gli altri, proiettando nell'altro aspetti di se, mettendoli alla prova costantemente, esaurendo le energie di chi li circonda, facendo sentire chi è vicino al paziente sempre in colpa, responsabile di ciò che accade o potrebbe accadere, metterebbe cioè in atto un processo difensivo e allo stesso tempo tentativo di comunicazione, noto agli psicoanalisi come "identificazione proiettiva".
In sintesi il paziente borderline presenta una marcata alterazione dell'immagine che ha di se stesso e degli altri tanto che la sua valutazione di giudizio così come l'umore varia a cicli molto rapidi, a volte da un momento all'altro, improvvisamente. E' così che una persona può essere considerata come ideale in un momento e appena un'ora dopo cattiva e non degna di considerazione. L'immagine di sé subisce la stessa alternanza, se in un momento il paziente di sente o si vede bene, il momento successivo vira drasticamente sentendosi uno straccio.
Al contrario del disturbo bipolare dove l'alternanza dell'umore è tra una condizione di depressione ed una di euforia (episodi maniacali od ipomaniacali), nel paziente borderline l'umore varia da uno stato depressivo e pessimista ad uno stato di rabbia intensa.
Il paziente borderline ha un tipo di pensiero dicotomico "tutto o nulla", "buono o cattivo", senza soluzioni di compromesso e con momenti di valutazione alternati sia di se stessi che degli altri.
Sono persone arrabbiate con se stesse e con il mondo, hanno una sensazione costante di vuoto e di noia e soffrono per un senso di colpa che fa da sfondo a tutta la loro esistenza ma di cui spesso non conoscono l'origine. Mentre però nel paziente depresso questo produce abulia, mancanza di volontà, ciò non avviene nel paziente borderline che invece cerca di colmare quel senso di vuoto con attività spesso disfunzionali (vedi criterio 4). Sempre più spesso, nelle pazienti borderline, si evidenziano condotte bulimiche, come abbuffate con o senza condotte di eliminazione. Questa considerazione è importante poiché, dalle nostre ricerche, emergerebbe che quasi invariabilmente i disturbi del comportamento alimentare sottotipo bulimico (quindi dove siano presenti abbuffate), siano soltanto un sintomo di un quadro di multi-impulsività tipico di un'organizzazione borderline di personalità.
Gli interventi specifici su i disturbi del comportamento alimentare dovrebbero tenere in considerazione questo aspetto per prevenire ricadute o spostamenti del sintomo.

Il trattamento dei pazienti borderline è complesso e, comunque sia, è sempre necessario un sostegno psicologico a lungo termine, un punto di riferimento esterno alla famiglia.
Spesso accade che tali pazienti tentino fughe da casa o dagli ambienti di cura, rifugiandosi in contesti altamente "suggestivi" come gruppi estremisti politici o religiosi, sette sataniche, psicosette o sette economiche, oppure gruppi con tendenze specifiche ed alternative. Sono soggetti che potrebbero essere considerati "anti-conformisti" o "alternativi" ma che invece hanno un fortissimo problema di integrità di sé e di identità, e cercano, in questi gruppi ciò che gli manca, ovvero un senso di esistere, di essere riconosciuti, un ruolo, un'identità stabile che non hanno trovato altrove.

Volontariamente, in questa sede, non abbiamo affrontato il tema della famiglia, sia dal punto di vista del ruolo dei genitori come fattore patogenetico sia del supporto ai familiari di un paziente borderline. Tali tematiche saranno infatti affrontate in un articolo successivo.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2003)
Introduzione alla diagnosi di disturbo borderline di personalità
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 25 ottobre 2003.


Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Baranello, M. (2002) Introduzione generale alla psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (www.psicologia-rivista.com), 19 maggio 2002.

Baranello, M. (2001b) Introduzione al concetto di trauma. SRM Psicologia Rivista (www.psicologia-rivista.com), marzo 2001.  

Baranello, M. (2001) Trauma ed eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità. SRM Psicologia Rivista (www.psicologia-rivista.com), marzo 2001.

Gabbard, G.O. (1994) Psichiatria Psicodinamica. Nuova edizione basata sul DSM-IV. Raffaello Cortina Editore, Milano 1995


 

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