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Psicologia: una Risorsa per la SAlute


Fabrizio Aschettino

,

Marco Baranello

Il caso clinico nell'esame di Stato per psicologi
linee guida per la stesura del caso clinico all'esame di Stato per l'abilitazione professionale

Campagna di informazione psicologica professionale a cura del settore "professione" della SRM Psicologia (www.srmpsicologia.com)

La prova clinica (seconda prova di psicologia clinica nel vecchio ordinamento) dell'Esame di Stato per l'abilitazione alla professione di psicologo consta di un caso clinico circa il quale viene richiesto di elaborare un intervento diagnostico ed indicare possibilità di trattamento. È “consuetudine” delle varie commissioni ridurre a due sole pagine di foglio protocollo la stesura del caso. Questo comporta inevitabilmente una scelta rispetto a ciò che vogliamo dire. Occorre pertanto selezionare il materiale a disposizione ed organizzarlo in modo sintetico e puntuale, senza perdersi troppo “in chiacchiere”.

Il primo passo consiste in una attenta lettura del testo del caso così come proposto dalla commissione. Chi conosce il modello dell'”analisi della domanda” dovrà utilizzarlo non tanto nella stesura del caso, ma nella lettura stessa del testo! Questo perché il candidato psicologo dovrà comprendere l'orientamento teorico prevalente di chi ha redatto il testo cioè di coloro che hanno stabilito i criteri di correzione. Per esempio, se nel testo sono presenti i genitori di un
ragazzo con problemi “x”, forse la commissione si aspetta che il candidato orienti l'intervento sul versante sistemico, relazionale e/o familiare.
Molta attenzione va posta quando emergono sintomi apparentemente eclatanti. Dobbiamo ricordare, e questo vale anche nella relazione clinica reale, che spesso tali sintomatologie non sono il disturbo in sé. Non lasciamoci quindi sedurre da tutto questo e allo stesso tempo evitiamo forme “paranoidi” del tipo “c'è sempre qualcosa sotto”. In questo caso il modo migliore di procedere è evitare di pensare a ciò che farebbero altri e limitarsi ad utilizzare le proprie conoscenza. Molte persone tendono a vedere ad un problema maggiormente evidente come il vero problema soltanto perché sarebbe così per se stessi, ma non è detto che lo sia per chi abbiamo di fronte. Ricordiamo sempre che anche se ci sono sintomatologie evidenti, nella lettura del testo, non possiamo fermarci solo ad esse.
Quindi prima di avanzare qualsiasi ipotesi leggiamo tutto: la prima vola rapidamente e subito dopo, con un seconda lettura, più attentamente. Attenzione va posta ai dettagli. Non esiste nessuna parola scontata. Se sul testo appare una frase del tipo “una signora ben vestita si reca dallo psicologo”, quel “ben vestita”, dovrà essere sottolineato così come l'intera frase. Il
motivo di tutto questo è semplice. Chi ha redatto il testo ci ha prestato attenzione, altrimenti non lo avrebbe scritto!

Una volta letto con meticolosità e tenuto in memoria ogni dettaglio del testo, dobbiamo organizzarlo secondo uno  schema piuttosto semplice che è il seguente:

1) apertura: dichiarare il modello diagnostico utilizzato
nella maggior parte dei casi si utilizza il DSM nelle versioni IV o IV-TR. Così inizieremo a dichiarare “per le finalità  diagnostiche richieste ci riferimento prevalentemente al manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali quarta edizione (DSM-IV)”.

2) ipotesi diagnostiche e diagnosi differenziale
Ciò che viene richiesto non è “indovinare” una diagnosi. Quello che conta è dimostrare di aver capito il processo diagnostico. È come pensare di risolvere una espressione aritmetica, di quelle con parentesi graffe, quadre e tonde tipiche nelle scuole medie inferiori. Se abbiamo capito il processo è probabile che il risultato sia 99 volte su 100 quello giusto (una volta su cento si può sbagliare!). Mentre se non conosciamo il processo possiamo solo “indovinare” (99 volte su 100 sarà sbagliato!).

Il processo diagnostico differenziale rappresenta la parte sostanziale del nostro elaborato. Dall'analisi attenta del  testo emergeranno più possibilità diagnostiche, spesso nessuna di tali possibilità esclude aprioristicamente le altre. Pertanto procederemo nel modo seguente:

2.1) elencare le sintomatologie descritte
2.2) creare una gerarchia tra i sintomi più evidenti per primi fino a quelli apparentemente meno rilevanti
2.3) associamo ogni sintomo ad uno o più disturbi dei quali il sintomo rappresenti un criterio diagnostico

esempio: "il paziente racconta di sentire spesso il posto dove si trova come estraneo".
Nel nostro esempio questo sintomo può far pensare ad episodi di "derealizzazione" o più in generale ad un sintomo  "dissociativo". Non sappiamo nulla di più, quindi ci rendiamo conto che si ha la necessità di altre informazioni. Ma di quali informazioni bisogno? Per saperlo occorre procedere con il processo diagnostico differenziale. Il sintomo dissociativo descritto può essere un tratto di più disturbi. Prenderemo in considerazione almeno due-tre ipotesi  generali che secondo noi sono principali, descrivendo prima la categoria più ampia in cui i sintomi sono contenuti e successivamente andremo nello specifico dei singoli disturbi.

a) disturbi dissociativi (amnesia dissociativa, fuga dissociativa, disturbo dissociativo dell'identità)
b) disturbi d'ansia (disturbo da attacchi di panico, disturbo acuto da stress, disturbo post-traumatico da stress)
c) disturbi di personalità (disturbo borderline di personalità)
d) disturbi somatoformi (somatizzazione, ipocondria, conversione)

Ora abbiamo una scaletta da seguire. Dobbiamo quindi fare lo stesso per ogni altro sintomo che emerge nella lettura del testo d'esame. Questa operazione non va scritta immediatamente quindi dovremmo tenerla in mente. Appena sono stati trovati sia la categoria generale di appartenenza di ogni sintomo descritto che la categoria specifica, andremo semplicemente a sommare stilando una classifica. Ci saranno quindi sintomi che convergeranno in uno stesso disturbo. Il disturbo in grado di giustificare la maggior parte dei sintomi diverrà l'ipotesi diagnostica principale (ma non quella certa, ricordiamolo sempre) a seguire nella classifica tutte le altre. Prendiamo quindi in considerazione le prime tre (comunque mai meno di due) ipotesi diagnostiche.

3) altri dati e fonti di informazione
Analizziamo tutti gli altri dati del testo che non rappresentano direttamente un sintomo ma che sono rilevanti per le finalità diagnostiche (es. relazioni del paziente, personaggi implicati e fonti di informazione, abbigliamento, lavoro, scuola, ecc.). Questi dati dovranno essere quanto più coerenti con i disturbi presi in considerazione. I dati ricavati dal testo daranno quindi conferma di uno o più possibilità diagnostiche. Tra le ipotesi avanzate quella che riesce a spiegare meglio i sintomi e che sia anche coerente con gli altri dati rilevanti sarà la nostra ipotesi principale definitiva (di nuovo non escluderemo le altre). Le altre diagnosi diverranno le possibili comorbilità (o comorbidità) che andranno sempre tenute in considerazione o diagnosi secondarie.

4) eventuali test psicodiagnostici
Rispetto all'ipotesi principale quindi dichiareremo quali altri dati sono necessari al fine di confermarla oppure quali test psicodiagnostici potremmo consigliare per risolvere eventuali dubbi diagnostici.
Questo è essenzialmente il processo diagnostico differenziale, che ci permetterà di offrire una diagnosi principale, valutare eventuali comorbilità e indicare diagnosi secondarie. Ricordiamo che se viene richiesto nel testo d'esame  una valutazione diagnostica, noi dobbiamo sempre fornire una risposta adeguata alla domanda posta. Quindi anche nel caso di un elemento sintomatico in un contesto familiare disfunzionale, se nella domanda è richiesta la diagnosi di  questo elemento sarà necessario proporla. Mentre il trattamento può seguire le ipotesi che il problema sia di tipo relazionale familiare.

5) il trattamento
Ora passiamo all'indicazione del piano di trattamento. Tutto il resoconto sarà descritto con cautela rimanendo sempre possibilisti rispetto ad altre diagnosi. Utilizzeremo quindi, nella stesura del testo, un linguaggio ipotetico (“nel caso in cui fosse dimostrato... allora...”, “dai dati emersi sarebbe ipotizzabile...”, “sembrerebbe che...”). Una volta concluso il processo diagnostico differenziale e valutati i dati mancanti in grado di migliorare la nostra diagnosi si procede nel definire un breve consiglio di trattamento. Diremmo quindi "qualora fosse confermata attraverso ulteriori colloqui ed altri eventuali strumenti diagnostici l'ipotesi principale si potrebbe orientare il paziente verso un tipo di trattamento X..." tutto questo sarà seguito da una brevissima spiegazione degli obiettivi del trattamento indicato. E' consigliabile proporre anche un'alternativa di trattamento, ma molto brevemente visto che lo spazio disponibile sarà praticamente terminato.

 
Aschettino, F., Baranello, M.
(2004)
Il caso clinico nell'esame di Stato per psicologi.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 25 maggio 2004.


 

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