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Marco Baranello

Principi di Diagnosi e Cura della Bulimia Nervosa
valutazione fenomenologica della bulimia nervosa e possibilità di trattamento psicologico

I Sintomi della Bulimia Nervosa
Utilizziamo, per pure finalità diagnostiche, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM). Il DSM-IV (APA, 1994) propone una serie di criteri fenomenologici generali ai fini di una valutazione diagnostica di Bulimia Nervosa (disturbo dell'alimentazione)

A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti :

1) Mangiare in un definito periodo di tempo (ad esempio un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.

2) Sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C. Le abbuffate con condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Specificazione del sottotipo:

Con condotte di eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Senza condotte di eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

 
L'Intervento Psicologico per Pazienti Bulimici e Bulimiche
Quando parliamo di intervento psicologico ci riferiamo essenzialmente ad un trattamento in setting clinici di tipo sanitario che comprendono la diagnosi, la cura e la riabilitazione.
Esistono molti interventi che definiamo "psicologici" per la terapia della bulimia nervosa. Ogni modello teorico ha una propria concezione della sintomatologia e ciò orienterà anche il tipo di intervento.
Se considerassimo i sintomi della bulimia nervosa come epifenomeni di una patologia la cui origine è da rintracciare nei meandri dell'inconscio e se ritenessimo che l'effetto terapeutico si avesse soltanto quando tutto il materiale inconscio e rimosso sia venuto alla luce e quindi elaborato, allora, è molto probabile che l'intervento sia di tipo psicoanalitico e che i tempi per la risoluzione della situazione di disagio possano essere molto lunghi.
Se invece ritenessimo che, qualsiasi siano le cause che abbiano generato il problema, ciò di cui la persona soffre sia quello che è oggi evidente e che per risolvere un problema fosse sufficiente intervenire su quei processi che, nonostante le cause passate, continuano a mantenere ancora adesso il problema o, in molti casi, continuano a peggiorarlo, allora forse parliamo di un approccio relativista-costruttivista e l'intervento può essere molto più breve.
Questo però non è un articolo per dibattere su cosa sia migliore o peggiore in termini di opinioni, per questo sono sufficienti i dati sulle prove di efficacia degli interventi che dimostrano come gli interventi che mirano a scardinare i processi ridondanti che mantengono il sintomo sono più efficaci ed in tempi brevi.
Ci interessa sapere se un paziente con un disturbo dell'alimentazione come la bulimia possa uscirne nei tempi più brevi possibili per il proprio caso, migliorando la qualità della propria vita e del sistema in cui la persona vive. Ci interessa sapere, in poche parole, quanto, alla luce delle attuali conoscenze psicologiche, sia probabile che la bulimia possa essere risolta come sintomo o comunque quanto può essere migliorata la vita della persona che ne soffre.
 
L'intervento psicologico è oggi uno dei trattamenti più efficaci. Lo psicologo cercherà di attivare un processo diagnostico-differenziale e di valutazione globale del funzionamento della persona al fine di pianificare un intervento mirato costruito ad hoc per il paziente.
E' interessante citare che in psicologia emotocognitiva (Baranello), la diagnosi ed il trattamento avvengono contemporaneamente. Attraverso il colloquio psicologico l'effetto terapeutico e quello diagnostico non sono nettamente differenziati. Questo permette al paziente, già durante la prima breve fase di valutazione, di sperimentare un cambiamento, spesso considerevole.
Lo psicologo valuterà se sia sufficiente un intervento individuale (nella maggior parte dei casi) o se sia necessario un intervento psicologico di tipo familiare anche indiretto.

Lo psicologo cercherà di valutare, attraverso un attento processo che tecnicamente chiamiamo "ascolto attivo", quali siano i comportamenti disfunzionali del paziente e quali processi psicofisiologici (pensiero, percezione, emozioni, ecc.) stiano alla base di tale fenomeno. Valuterà altresì come il paziente si muove nel proprio contesto di vita, come si comporta, cosa pensa, come reagisce e, come siano le sue relazioni con il proprio livello di realtà o "campo di esperienza" (famiglia, lavoro, scuola, amicizie, ecc.).
Alla fine dei colloqui di valutazione preliminari, che come abbiamo detto non si distinguono nettamente dall'intervento terapeutico psicologico, emergerà una quadro specifico di funzionamento globale del paziente con bulimia e del sistema in cui vive che mantiene il problema. La bulimia nervosa va considerata un disagio di tipo psico-sociale; nella maggior parte dei casi gli aiuti da parte di famiglie ed amici, dettati più dal "senso comune" (quindi teoricamente giusti in senso morale), potrebbero aggravare il problema stesso, ovvero potrebbero non funzionare.
Lo psicologo procederà con un intervento mirato teso a riorganizzare (diremo armonizzare in psicologia emotocognitiva) le risorse del paziente e del suo contesto in modo da favorire un processo funzionale teso alla remissione della sintomatologia.
 
Dai dati clinici a nostra disposizione, emerge, ad esempio, che le pazienti bulimiche hanno nella maggior parte dei casi due tipologie sottostanti di organizzazione disfunzionale di personalità: una dello spettro ansioso-ossessivo (disturbo dipendente, evitante ed ossessivo-compulsivo di personalità) ed una dello spettro "borderline" (disturbo borderline e disturbo istrionico in prevalenza).
Questo dato diagnostico è importante perché orienterà il trattamento in una direzione completamente diversa rispetto a quando il disturbo bulimico è considerato puro od in comorbilità con altri disturbi di asse I o asse II (DSM-IV).
In questi casi il trattamento psicologico seguirà una doppia linea contemporaneamente: 1) il tentativo di remissione della sintomatologia; 2) il rafforzamento della stabilità dell'identità, dell'immagine di sé e dell'umore, che spesso risultano contemporaneamente alterati.
Se lo psicologo non seguisse questa doppia linea di intervento, il rischio sarebbe quello o dello spostamento del sintomo o di una rapida ricaduta in caso di remissione parziale oppure l'inefficacia dell'intervento nei confronti della sintomatologia.
Questo perché, sembrerebbe, che rendere più forte o più sicura la persona della propria identità non è la strada più efficace per la risoluzione del disturbo mentre la remissione del disturbo, dal punto di vista sintomatologico, potrebbe rendere più forte e sicuro il paziente delle proprie risorse rinforzando così la propria autostima e stabilizzando le alterazioni dell'immagine di sé e dell'umore (rafforzare l'Io) così frequenti nei pazienti bulimici.
Il trattamento sembrerebbe più efficace e allo stesso tempo più rapido attraverso il colloquio psicologico.

La Bulimia è un disturbo che spesso non è visibile. La famiglia ed il contesto di vita del paziente bulimico potrebbero non accorgersi della sintomatologia poiché, in molti casi, il peso del paziente è stabile in virtù della presenza di condotte compensatorie.
La famiglia od il partner del paziente bulimico potrebbe però accorgersi di altri comportamenti disfunzionali che, però, in molti casi, sembrerebbero tratti caratteristici della persona come le alterazioni e le rapide oscillazioni dell'umore, dell'immagine di se stessi e degli altri, gli scatti di ira o di rabbia, oppure altre condotte considerate impulsive, l'eccessiva dipendenza ovvero la richiesta di continue rassicurazioni.
Il vomito non è l'unica condotta compensatoria, esistono anche altri metodi messi in pratica dai pazienti bulimici, come l'uso di lassativi, diuretici, enteroclismi o l'eccessivo esercizio fisico.
L'abbuffata nel paziente con bulimia nervosa è caratterizzata spesso da un'assenza del piacere. Il gusto viene meno come dimostrano i casi in cui le pazienti raccontano di ingerire cibi ancora surgelati. Molte pazienti bulimiche affermano che durante l'abbuffata è come se si vedessero dall'alto o come se non fossero comunque loro ad ingurgitare quelle ingenti quantità di cibo in un tempo così ridotto; questo fenomeno è noto come depersonalizzazione ed è un tratto dissociativo, come lo è un altro fenomeno definito derealizzazione durante il quale il paziente può sentire estraneo l'ambiente intorno a se.
Il disturbo non va sottovalutato, il problema non è legato al peso forma. Il paziente bulimico rischia di andare incontro a gravi lesioni o gravi problemi cardio-vascolari. A quel punto, l'intervento psicologico potrà essere soltanto di sostegno durante le cure mediche.
Prevenire l'aggravarsi del problema è una necessità e l'intervento psicologico è la forma più efficace per raggiungere tale obiettivo.
Come per la maggior parte dei disturbi mentali e dei problemi psicologici e psico-sociali, anche per la bulimia nervosa, quello psicologico è attualmente l'intervento clinico-sanitario da prendere in considerazione per prevenzione, diagnosi e cura.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2004)
Principi di diagnosi e cura della bulimia nervosa.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 22 dicembre 2004.


Riferimenti Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.


 

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