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Psicologia: una Risorsa per la SAlute


Andrée d'Ambrosio

Introduzione alla Diagnosi dei Disturbi Bipolari
valutazione diagnostica fenomenologica di disturbo bipolare I e II e disturbo ciclotimico

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

 
I quadri con cui può presentarsi un disturbo bipolare sono molti, in quanto l’alternanza di episodi depressivi e maniacali può variare per qualità, per numero e per intensità; questo ha spinto gli studiosi ad introdurre il concetto di spettro bipolare, inteso come un’ampia gamma di quadri in cui il paziente affetto da disturbo bipolare "tipico" rappresenta soltanto la punta di un iceberg. Tra i disturbi dell'umore, così come definito nel DSM-IV (APA, 1994), quelli bipolari comprendono il disturbo bipolare I, il disturbo bipolare II ed il disturbo ciclotimico.
Per una chiara valutazione di questa forma psicopatologica è necessario definire determinati episodi di alterazione dell’umore: episodio depressivo maggiore, episodio maniacale, episodio misto ed episodio ipomaniacale. Un episodio non rappresenta di per sé un disturbo ma l'organizzazione degli episodi, ovvero di certi quadri sintomatologici, in relazione ad altri criteri diagnostici, caratterista specifici disturbi. E' pertanto indispensabile conoscere gli episodi e quindi procedere con la descrizione dei disturbi clinici codificati. I quadri clinici indicati sono tratti dal manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione (DSM-IV, APA 1994). Ricordiamo inoltre che la valutazione diagnostica rappresenta una delicatissima prestazione clinico-sanitaria che può essere svolte esclusivamente da professionisti della salute esperti in materia.

 
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

per la valutazione dell'episodio depressivo maggiore il clinico dovrà tenere presente che tutti i criteri (sia di inclusione che di esclusione) contrassegnati dalle lettere da A ad E devono essere contemporaneamente presenti.

A) Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.

Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o deliri o allucinazioni incongrui all'umore.

  1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile
  2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
  3. significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali
  4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
  5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
  6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
  7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
  8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)
  9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.

C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

 
 
EPISODIO MANIACALE

per la valutazione dell'episodio maniacale si ricorda al professionista psicologo che tutti i criteri (sia di inclusione che di esclusione) contrassegnati dalle lettere da A ad E devono essere contemporaneamente presenti.

A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione).

B) Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo irritabile):

  1. autostima ipertrofica o grandiosità
  2. diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)
  3. maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
  4. fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
  5. distraibilità (cioè, l'attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)
  6. aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria
  7. eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

C) I sintomi non soddisfano i criteri per l'Episodio Misto

D) L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

E) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

 
EPISODIO MISTO

per la valutazione dell'episodio misto il clinico terrà conto del fatto che tutti i criteri (sia di inclusione che di esclusione) contrassegnati dalle lettere da A ad C devono essere contemporaneamente presenti.

A) Risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana.

B) L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

C) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Gli episodi simil-misti chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

 
EPISODIO IPOMANIACALE

In questo episodio i sintomi sono identici a quelli dell’ episodio maniacale, da cui tuttavia si differenzia per la durata (l’alterazione dell’umore ha una durata ininterrotta di almeno quattro giorni), per la gravità (l’ episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l'ospedalizzazione), e per l’assenza di manifestazioni psicotiche (deliri e allucinazioni).


DISTURBO BIPOLARE I

CRITERI DIAGNOSTICI  (DSM-IV, 1994)

La caratteristica essenziale del disturbo bipolare I è la presenza di uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.
Gli episodi di Disturbo dell´Umore Indotto da Sostanze o di Disturbo dell´Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale , non devono essere presi in considerazione per la diagnosi di Disturbo Bipolare I.
Gli episodi, inoltre, non devono essere meglio spiegati da un Disturbo Schizoaffettivo né devono essere sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico non Altrimenti Specificato.

Il Disturbo Bipolare I è subclassificato a seconda che gli individui presentino un primo episodio (Episodio Maniacale Singolo) o che il disturbo sia ricorrente. La ricorrenza è indicata da un passaggio di polarità dell'episodio, o da un intervallo di almeno 2 mesi senza sintomi maniacali tra gli episodi. Per i Disturbi Bipolari I ricorrenti, può essere specificata la natura dell'episodio attuale (o più recente), differenziando così cinque combinazioni di criteri diagnostici: più recente episodio ipomaniacale, più recente episodio maniacale, più recente episodio misto, più recente episodio depressivo, più recente episodio non specificato.

Nel disturbo bipolare I, episodio maniacale singolo, deve esserci un solo Episodio Maniacale e nessun precedente Episodio Depressivo Maggiore.
Dell'episodio attuale o più recente, il clinico codificherà anche lo stato come: lieve, moderato, grave senza manifestazioni psicotiche; o grave con manifestazioni psicotiche; o infine in remissione (parziale o completa).
Bisogna infine specificare se l’episodio sia misto, nel caso in cui i sintomi soddisfino i criteri, e se siano presenti manifestazioni catatoniche e ad esordio nel postpartum.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio ipomaniacale, deve esserci o esserci stato recentemente un episodio ipomaniacale, preceduto da almeno un episodio maniacale o un episodio misto.
Bisognerà inoltre specificare il decorso longitudinale (con o senza recupero interepisodico), ad andamento stagionale o a cicli rapidi.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio maniacale, attualmente (o recentemente) è presente un episodio maniacale, e in precedenza deve esserci stato almeno un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale o un episodio misto.
Il clinico dovrà codificare lo stato dell'episodio attuale o più recente come per l’episodio singolo e specificare (per l'episodio attuale o più recente) se è con manifestazioni catatoniche e ad esordio nel postpartum, il decorso longitudinale, ad andamento stagionale o a cicli rapidi.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio misto, è in atto, o lo è stato recentemente, un episodio misto, preceduto da almeno un episodio depressivo, un episodio maniacale o un episodio misto.

Nella codifica si specifica: la gravità, la presenza o meno di manifestazioni psicotiche, lo stato di eventuale remissione, e il tipo di decorso longitudinale.

Nel disturbo bipolare I, più recente episodio depressivo, attualmente (o recentemente) è presente un episodio depressivo. In precedenza deve essere stato presente almeno un episodio maniacale o un episodio misto.

Questo episodio di codifica come lieve / moderato, grave con o senza manifestazioni psicotiche, in remissione parziale o completa., specificando se è: cronico, con manifestazioni catatoniche, con manifestazioni melancoliche, con manifestazioni atipiche, ad esordio nel postpartum.
Vanno infine aggiunte le specificazioni sul decorso longitudinale e ad andamento stagionale o a cicli rapidi).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE E DISTURBI ASSOCIATI

Il Disturbo Bipolare I va differenziato da:

  • Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Generale (per es., dovuto a sclerosi multipla, ictus, ipotiroidismo o tumore del cervello).
  • Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (per es., dovuto a abuso di droghe, trattamento antidepressivo, terapia elettroconvulsionante o “light therapy”).
  • Altri Disturbi dell’Umore, quali Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico.
  • Disturbi Psicotici (per es., Disturbo Schizoaffettivo, Schizofrenia o Disturbo Delirante).
  • Inoltre, dal momento che questo disturbo può essere associato a iperattività, imprudenza, impulsività e comportamento antisociale, la diagnosi del DB I va accuratamente differenziata dal ADHD (disturbo da deficit di attenzione/iperattività), Disturbo della Condotta, Disturbo Antisociale di Personalità e Disturbo Borderline di Personalità.

Per quanto riguarda la comorbidità, i disturbi mentali che ritroviamo più spesso sono ansia, alcolismo, dipendenza da droghe e disturbi della condotta. Oltre a questi, possiamo avere Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo Borderline di Personalità, ADHD, Disturbo da Panico e Fobia Sociale, Disturbi del comportamento sessuale, del controllo degli impulsi, Disturbi dello spettro autistico e la sindrome di Tourette. Sotto un punto di vista medico generale, ritroviamo emicrania, tiroidismo, obesità, diabete di II tipo e disturbi cardiovascolari.

Altre caratteristiche associate al disturbo bipolare I sono violenza verso i componenti della famiglia, o comportamenti violenti in generale, assenteismo da scuola, insuccesso scolastico o lavorativo, divorzio.

Un problema diffuso che coinvolge dal 15% al 20% dei soggetti affetti da disturbo bipolare I non curato o trattato in modo non adeguato, è il suicidio. Le statistiche dimostrano che in ottobre–novembre e soprattutto in maggio si concentra il maggior numero di suicidi fra le persone depresse, mentre l’incidenza degli episodi maniacali è più elevata nei mesi estivi. Come afferma il prof. G.B. Cassano, ‹‹il periodo estivo, grazie soprattutto alla maggior quantità di luce che attiva il sistema endocrino, stimola l’iperattività e l`eccitazione che, portate all’estremo, sono le caratteristiche tipiche della mania. Ognuno di noi, del resto, può verificare variazioni analoghe del tono dell’umore durante
l’anno» (Meli E., 2002).

 
DISTURBO BIPOLARE II


CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV, 1994)

La caratteristica essenziale del Disturbo Bipolare II è un decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (Criterio A) accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale (Criterio B). Gli Episodi Ipomaniacali non dovrebbero essere confusi con le giornate di eutimia che seguono la remissione da un Episodio Depressivo Maggiore. La presenza di un Episodio Maniacale o Misto preclude la diagnosi di Disturbo Bipolare II (Criterio C). Gli Episodi di Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze (dovuti agli effetti fisiologici diretti di un medicamento, altri trattamenti somatici per la depressione, sostanze di abuso, o esposizione ad una tossina) o di Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale non contano per una diagnosi di Disturbo Bipolare II. Inoltre, gli episodi non devono risultare meglio spiegati dal Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato (Criterio D). I sintomi devono causare disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree (Criterio E). In alcuni casi gli Episodi Ipomaniacali stessi non causano compromissione. Invece, la compromissione può derivare dagli Episodi Depressivi Maggiori, o da un andamento cronico con episodi di alterazione dell'umore imprevedibili, e da un funzionamento interpersonale e lavorativo fluttuante e non affidabile.
Gli individui con Disturbo Bipolare II possono considerare gli Episodi Ipomaniacali come non patologici, sebbene gli altri possano essere turbati dal comportamento imprevedibile dell'individuo. Spesso i soggetti, particolarmente durante un Episodio Depressivo Maggiore, non ricordano i periodi di ipomania senza l'aiuto di amici stretti o parenti. È spesso di importanza critica la raccolta di notizie da altri informatori per stabilire la diagnosi di Disturbo Bipolare II.

 
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E DISTURBI ASSOCIATI

Il Disturbo Bipolare II va differenziato da:

  • Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Generale (per es., dovuto a sclerosi multipla, ictus, ipotiroidismo o tumore del cervello).
  • Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (per es., dovuto a abuso di droghe, trattamento antidepressivo, terapia elettroconvulsionante o “light therapy”).
  • Altri Disturbi dell’Umore, quali Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico.
  • Disturbi Psicotici (per es., Disturbo Schizoaffettivo, Schizofrenia o Disturbo Delirante

La comorbidità è pressoché uguale a quella del disturbo bipolare I, fatta eccezione per i comportamenti violenti, che invece non compaiono nel disturbo bipolare I II e una particolare frequenza di comorbidità con i disturbi dell’ Asse II, nello specifico il disturbo borderline di personalità.

 
ESORDIO E PREVALENZA DEI DISTURBI BIPOLARE

L’età tipica di esordio del DB è tra i 20 e i 30 anni, anche se in alcuni casi l’insorgenza può risalire all’adolescenza e fino ad arrivare ai 40.
Si è calcolato che questo disturbo, che nel 2020 costituirà la seconda causa di disabilità nel mondo, colpisce già tra il 2.6% e il 7.8% della popolazione generale, senza una differenza significativa tra uomini e donne. Queste ultime però hanno una prevalenza di episodi depressivi rispetto a quelli maniacali.

Una ricerca del 2004 conferma l’alta incidenza del DB: solo in Italia i casi sono circa 6000, soprattutto giovani, anche se il 60% non viene diagnosticato, se non dopo 7-8 anni.
Questo si verifica probabilmente perché in genere l’esordio del DB è di tipo depressivo, specie nelle donne, e per tale viene scambiato spesso dal medico di base, che è colui al quale si rivolgono per primo i soggetti affetti da disturbi dell’umore. Questo però non sembra avere le competenze adatte ad identificare correttamente il disturbo e offrire adeguate indicazioni terapeutiche. A riguardo i ricercatori hanno voluto accertare tale ipotesi, studiando 1157 pazienti fra i 18 e i 70 anni. I soggetti sono stati esaminati nell’arco di due anni e sottoposti a una serie di questionari volti ad accertare i disturbi dell’umore e il disagio psichico. Attraverso questo screening sono stati identificati 81 pazienti affetti da disturbo bipolare, tuttavia soltanto l’8,4% aveva ricevuto una diagnosi corretta dalle strutture di medicina primaria, e ancora meno (6,5%) aveva avuto la prescrizione dei farmaci appropriati. Circa la metà di questi soggetti aveva ricevuto in effetti una diagnosi e una terapia per la sola depressione.
I ricercatori hanno sottolineato la gravità del problema di una diagnosi inappropriata nel disturbo bipolare e la necessità di una formazione specifica del medici di base (Sagone A., 2005).


DISTURBO CICLOTIMICO

CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV, 1994)

La caratteristica essenziale del Disturbo Ciclotimico è un'alterazione dell'umore cronica, fluttuante, con numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi (Criterio A). I sintomi ipomaniacali sono insufficienti per numero, gravità, pervasività o durata per soddisfare i criteri per un Episodio Maniacale, e i sintomi depressivi sono insufficienti per numero, gravità, pervasività o durata per soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Durante un periodo di 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) gli intervalli liberi da sintomi non durano più di 2 mesi (Criterio B). Si fa diagnosi di Disturbo Ciclotimico solo se il periodo iniziale di 2 anni con sintomi ciclotimici è libero da Episodi Depressivi Maggiori, Maniacali e Misti (Criterio C). Dopo il periodo iniziale di 2 anni del Disturbo Ciclotimico si possono sovrapporre Episodi Maniacali o Misti al Disturbo Ciclotimico, nel qual caso vengono diagnosticati sia il Disturbo Ciclotimico che il Disturbo Bipolare I. Analogamente, dopo il periodo iniziale di 2 anni di Disturbo Ciclotimico, si possono sovrapporre Episodi Depressivi Maggiori al Disturbo Ciclotimico, nel qual caso vengono diagnosticati sia il Disturbo Ciclotimico che il Disturbo Bipolare II. Non viene fatta diagnosi se l'andamento dei viraggi dell'umore risulta meglio spiegato dal Disturbo Schizoaffettivo, o se è sovrapposto ad un Disturbo Psicotico come Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato (Criterio D), nel qual caso i sintomi dell'umore sono considerati manifestazioni associate al Disturbo Psicotico. L'alterazione dell'umore non deve risultare dovuta inoltre agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo) (Criterio E). Sebbene alcune persone possano funzionare particolarmente bene durante alcuni dei periodi di ipomania, in generale devono essere presenti significativo disagio o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti come conseguenza dell'alterazione dell'umore (Criterio F).
La compromissione può svilupparsi come risultato di periodi prolungati di variazioni dell'umore cicliche, spesso imprevedibili (per es., la persona può essere considerata temperamentale, lunatica, imprevedibile, incoerente o inaffidabile).

 
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E DISTURBI ASSOCIATI

Il Disturbo Ciclotimico deve essere distinto da:

  • Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale, di solito cronica (per es., ipertiroidismo)
  • Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze.
  • Disturbo Bipolare I, A Cicli Rapidi, e il Disturbo Bipolare II, A Cicli Rapidi.
  • Disturbo Borderline di Personalità.

Possono essere presenti Disturbi Correlati a Sostanze e Disturbi del Sonno (difficoltà a prendere sonno e a mantenerlo).

ESORDIO E PREVALENZA DEL DISTURBO CICLOTIMICO

Il Disturbo Ciclotimico spesso esordisce precocemente nella vita, tra l’adolescenza e i 21 anni, e talvolta è considerato riflettere una predisposizione temperamentale ad altri Disturbi dell'Umore (particolarmente Disturbi Bipolari). In campioni di comunità il Disturbo Ciclotimico è apparentemente comune negli uomini e nelle donne in ugual misura. In ambito clinico, è più probabile che siano donne, piuttosto che uomini, con il Disturbo Ciclotimico a richiedere il trattamento. Gli studi hanno riportato una prevalenza del Disturbo Ciclotimico nel corso della vita dallo 0,4% all'1%.
 

 
 

Dott.ssa Andrée d'Ambrosio

riferimento bibliografico per citare questa fonte:

d'Ambrosio, A. (2006)
Introduzione alla diagnosi dei disturbi bipolari
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 31 ottobre 2006.

Bibliografia di Riferimento e Letture Critiche
 
 

 

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