Dott.ssa E. Sabatini
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Psicologia: una Risorsa per la SAlute


Terapia Psicologica del Disturbo Ossessivo-Compulsivo
approccio della psicologia emotocognitiva alla cura del DOC

Emanuela Sabatini

Premessa
La terapia psicologica del disturbo ossessivo-compulsivo (disturbo d'ansia) si sta rivelando la più efficace forma terapeutica non farmacologica oggi esistente grazie alle nuove intuizioni della psicologia emotocognitiva sul funzionamento sistemico umano.
L'efficacia del trattamento è indipendente dalla durata del disturbo. Infatti anche se i sintomi sono presenti da anni questo non significa che sia più complessa la loro soluzione.
La soluzione di un disturbo non dipende dal suo stato di cronicizzazione ma dall'esistenza di cure efficaci.
Va sottolineato che il DOC è un disturbo che, in contesti di cura medico-psichiatrici, ancora oggi viene trattato con psicofarmaci molto spesso di tipo neurolettico senza che si evidenzi, nel corso del tempo, una reale efficacia terapeutica. L'intervento psicofarmacologico si rivela non soltanto di tipo palliativo, quindi non curativo, ma spesso, stando alla nostra casistica clinica, patogenetico o comunque uno dei fattori di mantenimento della sintomatologia.
La psicologia emotocognitiva sposta il focus dal sintomo come problema al sintomo come azione dell'organismo tendente alla soluzione tensiva centrale e periferica rispetto al sistema nervoso. Nei pazienti che presentano ossessioni e compulsioni si evidenzia una forte tendenza al controllo che rappresenta il nucleo centrale di una personalità di base ansiosa. La persona con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo si trova all'interno di quello che la psicologia emotocognitiva ha definito "loop disfunzionale" (Baranello, 2006) ossia un circolo chiuso fatto di tentativi del paziente, ed eventualmente del suo contesto di vita, di risolvere i sintomi che, va sottolineato, nella maggior parte dei casi, sono egodistonici ovvero riconosciuti dal paziente come intrusivi ed assurdi nei loro contenuti.
La psicologia emotocognitiva ha evidenziato che nello schema percettivo-reattivo del paziente c'è una variabile che condiziona il mantenimento della sintomatologia ed è l'ansia anticipatoria legata alla sofferenza associata al sintomo.
La nuova terapia psicologica quindi sarà orientata allo sblocco del loop disfunzionale agendo sull'evitamento fobico della sofferenza attraverso specifiche tecniche cliniche del colloquio psicologico. A differenza delle cure psicofarmacologiche l'azione del trattamento, in psicologia emotocognitiva, è centrale ovvero focalizzata sui processi fisiologici organizzativi superiori dell'organismo. In parole più semplici si utilizzano gli stessi processi che hanno sviluppato la sintomatologia rendendoli reversibili quindi trasformando il loop disfunzionale in un processo funzionale armonico con il resto dell'organismo. Tale metodologia, estremamente innovativa, è in grado di portare in tempi brevi, a volte brevissimi, alla remissione completa della sintomatologia ossessivo-compulsiva dimostrando che anche un disturbo spesso considerato grave può essere oggi risolto attraverso cure di tipo psicologico e senza uso di farmaci, quindi senza gli effetti collaterali degli stessi.


Diagnosi Fenomenologica e Valutazione del Funzionamento
Dal punto di vista fenomenologico il disturbo ossessivo-compulsivo, in riferimento ai manuali diagnostici internazionali come il DSM-IV e DSM-IV-TR si presenta come caratterizzato da ossessioni e compulsioni. Per la valutazione diagnostica fenomenologica lo psicologo deve tenere in considerazione due set di criteri: i criteri di inclusione ed i criteri di esclusione. Per la complessità del processo diagnostico differenziale si richiede al clinico esperienza ed alta formazione. Parallelamente alla diagnosi fenomenologica è necessario procedere con una valutazione globale del funzionamento relativa alle modalità organizzative psicologiche del paziente e del suo ambiente in funzione della sintomatologia.

Descriviamo il set di criteri che lo psicologo deve tenere in considerazione per la diagnosi basata sui sintomi:

A. ossessioni e compulsioni

Le ossessioni sono definite da i seguenti criteri:

  1. pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati

  2. i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale

  3. la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

  4. la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero).

Le compulsioni sono definite dai seguenti criteri:

  1. comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente

  2. i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota Questo non si applica ai bambini.

C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali.

D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell'Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Il clinico può specificare il livello di insight del paziente rispetto ai sintomi indicando se "con scarso insight: se per la maggior parte del tempo, durante l'episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli."

Lo psicologo deve valutare la presenza di tutti i criteri A-B-C-D-E. Si ricorda che è estremamente frequente la comorbidità del DOC con altri disturbi di Asse I, soprattutto disturbi d'ansia, disturbi somatoformi, disfunzioni sessuali, disturbi ed alterazioni dell'umore (spesso reattive-secondarie) nonché con disturbi di asse II, soprattutto del cluster C e, a volte, del cluster A.

Psicologia Emotocognitiva e Terapia Psicologica del DOC
La valutazione globale del funzionamento del paziente necessita di un'elevata competenza dello psicologo essendo uno dei processi più importanti per le finalità terapeutiche del disturbo ossessivo-compulsivo. Lo psicologo ad orientamento di psicologia emotocognitiva valuterà con attenzione i processi organizzativi del paziente in funzione dei sintomi e del disturbo. L'ottica di riferimento è multifattoriale e di tipo bio-psico-sociale. L'organismo sviluppa un gruppo sintomatologico costituito da pensieri ossessivi intrusivi che generano uno stato di disagio e di sofferenza psicofisiologica; la persona tenta di ridurre o annullare tale disagio attraverso azioni schematiche che, nel corso del tempo, diventano compulsioni assumendo forma rituale. Dal punto di vista cognitivo l'azione è percepita come tentativo di controllo dell'ossessione. Dal punto di vista emotocognitivo, invece, la compulsione rappresenta il tentativo dell'organismo di controllare l'inevitabile ansia, l'angoscia e, più in generale, come abbiamo avuto già modo di accennare, la sofferenza associata al pensiero ossessivo. Il pensiero viene generato spontaneamente dall'organismo senza il volere della persona ovvero il pensiero risulta indesiderato ed ogni tentativo volontario della persona di ridurre la presenza del pensiero genera un conflitto intrasistemico; tale conflitto produce un incremento di tensione centrale e periferica rispetto al sistema nervoso che la psicologia emotocognitiva definisce tensione sintomo-specifica.
Essendo il sintomo ossessivo-compulsivo un'azione dell'organismo che tende alla soluzione di tensioni, l'organismo stesso tenderà a ridurre anche le tensioni sintomo-specifiche proprio attraverso il sintomo. Questo schema viene vissuto a livello emotocognitivo dalla persona come un paradosso che genera l'espressione, comunemente utilizzata dai pazienti, "è assurdo ma è più forte di me". La psicologia emotocognitiva interpreta questa frase come il paradosso "il mio organismo è più forte del mio organismo" essendo, come abbiamo detto, il sintomo un prodotto dall'organismo stesso.
Valutare il funzionamento globale significa valutare come la sintomatologia influenza le modalità di organizzazione del paziente, la sua quotidianità, le sue relazioni, il suo lavoro, ecc. Tale valutazione passa attraverso domande specifiche orientate ad acquisire informazioni anche e soprattutto sui tentativi che autonomamente, oggi, la persona sta mettendo in atto al fine risolvere il problema. I tentativi sono azioni che ovviamente falliscono nel loro obiettivo (altrimenti non sarebbero tentativi) e che sappiamo mantengono o possono aggravare la sintomatologia stessa.
I risultati delle ricerche in psicologia emotocognitiva dimostrano che ogni tentativo di risoluzione del sintomo è in realtà un tentativo di evitamento fobico della sofferenza primaria (Baranello, 2006). Tale evitamento produce quello che Baranello ha definito "sofferenza secondaria" (ibidem) ossia uno stato di disagio che nasce dal tentativo dell'organismo di risolvere la sofferenza inevitabile associata alla sintomatologia.
Azioni, pensieri e comportamenti vanno valutati con attenzione in quanto andranno a sostituire le variabili che entrano in gioco nel loop disfunzionale. Questa parte della valutazione deve essere estremamente precisa in quanto costituisce la base di tutta la terapia. Errori nella valutazione delle variabili potrebbero compromettere l'efficacia del trattamento. I sistemi razionali di valutazione dell'efficacia utilizzati in psicologia emotocognitiva permettono comunque di evidenziare rapidamente eventuali problemi nel trattamento ed orientare la terapia sempre in senso funzionale.
Va inoltre ribadito che l'attenzione dello psicologo ad orientamento di psicologia emotocognitiva è rivolta ai processi che mantengono il sintomo e la terapia è orientata a scardinare tali processi patogenetici.

L'obiettivo della terapia psicologica sarà quello di favorire una remissione rapida della sintomatologia che sia visibile al paziente. In questo modo si ripristina il senso di volizione, ovvero la capacità della persona di essere artefice della propria esperienza ed il cambiamento rapido fa sperimentare la capacità di azione dell'organismo nella risoluzione della sintomatologia. Quello che viene quindi ripristinato sarà un normale processo di funzionamento della persona ovvero la guarigione.
Le vecchie terapie psicologiche erano basate sul concetto filosofico di "conoscere se stessi" o comunque cercare di capire le cause inconsce e radicate nel passato della persona per ottenere effetti catartici. Queste metodologie risentono di un forte alone retorico-filosofico e sono poco aderenti ai nuovi sviluppi delle neuroscienze. Va sottolineato che oggi c'è uno spostamento del focus della terapia dai contenuti (su cui si sono focalizzate per anni le vecchie teorie psicologiche) ai processi che sostengono la sintomatologia.
Il cambiamento di prospettiva basato sulle recenti conoscenze in psicologia emotocognitiva circa i processi di funzionamento psicofisiologici dell'organismo permette di ottenere un effetto terapeutico in tempi brevi fino a poco tempo fa inimmaginabile. In alcuni ambiti di cura, nonostante tali nuove scoperte, ancora oggi si definisce il disturbo ossessivo-compulsivo come una malattia cronica quasi incurabile.
La psicologia emotocognitiva si differenzia anche dalle terapie di matrice cognitiva e comportamentale. Mentre le terapie cognitivo-comportamentali focalizzano l'attenzione sull'acquisizione di schemi per la gestione ed il controllo cognitivo del disturbo da parte del paziente, la psicologia emotocognitiva tende a scardinare i tentativi di controllo cognitivo per favorire l'azione spontanea di risoluzione tensiva che sostiene la sintomatologia.
In realtà il controllo della vita di una persona passa attraverso l'assenza di controllo cognitivo volontario. Ad esempio il controllo di un'automobile da parte del conducente si evidenzia nel momento in cui il conducente non tiene volontariamente sotto controllo la propria azione di guida. Infatti non ci rendiamo conto di quante volte abbiamo premuto il pedale della frizione, il freno o l'acceleratore, così come non controlliamo volontariamente ogni marcia inserita. L'azione volontaria cognitiva avviene nel momento in cui c'è un blocco od un problema. Se il freno non funzionasse inizieremmo a prestarci attenzione, così nel caso in cui una marcia non si ingranasse correttamente. La focalizzazione dell'attenzione su un'azione specifica (incremento di tensioni oggetto-specifiche) blocca la performance complessiva che, nel caso dell'automobilista, è il guidare. Infatti chi guida l'auto per la prima volta si trova a dover volontariamente controllare ogni azione che compie e ciò non gli permette di avere dimestichezza ovvero controllo dell'azione di guida.
In psicologia emotocognitiva il controllo passa attraverso l'assenza di controllo volontario ovvero la sensazione di controllo si avrà nel momento stesso che la persona non focalizzerà più la sua attenzione sul problema. L'assenza di attenzione però sarà l'effetto prodotto dal trattamento e non lo strumento, ovvero non si chiede (anche perché sarebbe impossibile) alla persona di non pensare. Ciò quindi non avverrà attraverso azioni cognitive volontarie ma spontaneamente così come richiesto dall'organismo e quale effetto delle nuove terapie psicologiche sviluppate grazie ai contributi della psicologia emotocognitiva.

Conclusione
Oggi possiamo affermare che esiste una nuova metodologia di cura che si sta dimostrando estremamente efficace per la maggior parte delle forme di disturbo ossessivo-compulsivo.
Lo psicologo che utilizzerà tale metodologia deve ricordare comunque che prima di procedere con il trattamento è necessaria un'attenta valutazione di ogni specifico caso. Qualora nel processo di valutazione non si evidenziassero possibilità di trattamento con tale metodologia lo psicologo è tenuto ad informare il paziente ed eventualmente interrompere il trattamento. Come abbiamo detto la maggior parte dei casi è oggi comunque trattabile in tempi brevi e soprattutto senza uso di farmaci. Lo psicologo inoltre ha il dovere di valutare anche l'azione patogenetica degli psicofarmaci eventualmente assunti dal paziente. Abbiamo infatti spesso riscontrato, nella nostra casistica clinica, che la risoluzione della sintomatologia avviene più rapidamente quando il paziente non assume farmaci o quando si interrompe (ovviamente sotto controllo) la loro assunzione.

Dott.ssa Emanuela Sabatini

riferimento bibliografico per citare questa fonte:

Sabatini, E. (2007)
Terapia psicologica del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).
Approccio della psicologia emotocognitiva alla cura del DOC.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 05 giugno 2007.

Bibliografia di Riferimento

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Baranello, M. (2006) I concetti di sofferenza primaria e sofferenza secondaria in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 26 giugno 2006.

Baranello, M. (2006) Psicologia emotocognitiva: il loop disfunzionale. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 10 marzo 2006.

 


 

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