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Terapia psicologica breve del disturbo di conversione

Marco Baranello

Disturbo di Conversione. Sintomi e Diagnosi
Il disturbo di conversione (DSM-IV) è un disturbo somatoforme che, dal punto di vista fenomenologico, ovvero basato sulla descrizione dei sintomi rilevabili, si caratterizza da:

  1. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.

  2. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.

  3. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).

  4. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.

  5. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica.

  6. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.

Lo psicologo dovrà ricordare, qualora utilizzasse il DSM-IV come sistema di classificazione di codificare tipo di sintomo o deficit:

Con Sintomi o Deficit Motori
Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni
Con Sintomi o Deficit Sensitivi
Con Sintomatologia Mista.

La diagnosi su base fenomenologica va effettuata con estrema attenzione ma da sola non è sufficiente per pianificare un trattamento psicologico. In psicologia emotocognitiva è infatti necessaria una valutazione dei complessi processi che sostengono la sintomatologia e che definiamo diagnosi del funzionamento. Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva valuterà infatti lo specifico modo in cui la persona si sta organizzando in funzione dei sintomi. I processi di organizzazione sistemica sintomo-relativi coinvolgono generalmente non soltanto il paziente ma anche il proprio ambiente di vita, dal lavoro alle relazioni intime e sociali.

I sintomi di conversione che più frequentemente presentano i pazienti che si rivolgono presso i nostri studi di psicologia emotocognitiva comprendono fenomeni contenuti in range di gravità sintomatologica piuttosto ampi tra cui:

  • nodo alla gola (classicamente definito bolo isterico)

  • sensazione di restringimento alla gola con conseguente difficoltà nella deglutizione. I pazienti spesso parlando di sentire un forte dolore e fastidio nell'ingoiare cibi solidi. Alcuni si limitato all'assunzione di liquidi oppure ad ingoiare soltanto cibo ridotto in piccoli pezzi oppure frullato. Una reazione molto frequente per cercare di controllare la sensazione di fastidio che può anche essere costante è quella di deglutire continuamente.

  • paralisi o forte rigidità muscolare

  • attacchi simili a quelli epilettici e convulsioni motorie

  • perdita di sensibilità

  • diplopia (vederci doppio)

  • a volte cecità o sordità non dovute a condizioni mediche generali

  • allucinazioni

I sintomi di conversione appaiono al paziente e ai propri familiari come sintomi fortemente invalidanti e gravi e l'assenza di una chiara condizione medica che possa spiegarli, fa percepire alla persona di essere di fronte ad una malattia gravissima, quasi sconosciuta.
In psichiatrica questo tipo di pazienti viene ancora oggi trattato con psicofarmaci che, come i nostri pazienti dichiarano, non risolvono realmente il problema. Spesso, anzi, l'uso di farmaci conferma psicologicamente al paziente di essere malato. Come ogni psicologo ad orientamento di psicologia emotocognitiva sa, ad una percezione ovvero ad un'aspettativa, corrisponde una reazione ovvero azioni, pensieri, comportamenti conseguenti la percezione. Percepirsi malato fa agire il paziente da malato e le persone che stanno intorno al paziente si rapporteranno ad esso come se fosse malato e, attraverso un sistema di retroazione, tali azioni confermano necessariamente la percezione. Si instaura quello che in psicologia emotocognitiva è ormai noto come "loop disfunzionale" (Baranello, 2006). La valutazione delle variabili che entrano in gioco nel sostenere e mantenere il loop disfunzionale è l'obiettivo della prima fase dell'intervento psicologico. Una chiara valutazione di tali aspetti permette di orientare il trattamento psicologico finalizzato alla rottura del loop disfunzionale e al ripristino di un normale processo di funzionamento dell'organismo.

Valutazione dei Processi di Funzionamento ed Organizzazione Sistemica
Lo psicologo deve tenere in considerazione quindi, oltre i sintomi descritti, anche tutti i comportamenti, pensieri, azioni del paziente e del suo contesto di vita che sono stati messi in atto nel tentativo, autonomo, di risolvere la sintomatologia. Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva valuterà altresì eventuali altri tentativi terapeutici precedenti. Questa valutazione permette di sapere come la persona e, lo ricordiamo, il proprio contesto, si stiano organizzando in funzione della sintomatologia. Valutati tali processi organizzativi si ottiene una visione completa di ciò che sta mantenendo il sintomo e di ciò che potrebbe aggravarlo. In questo modo lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva saprà organizzare le risorse bio-psico-sociali della persona al fine di un trattamento psicologico in tempi brevi e, soprattutto, senza uso di farmaci. Come vedremo nel paragrafo dedicato alla terapia psicologica, lo psicologo organizza gli stessi processi che hanno sviluppato ed organizzato la sintomatologia in senso funzionale. Di fatto abbiamo dimostrato in questi anni di studi ed interventi clinici che tali processi sono reversibili attraverso l'uso tecnico del colloquio psicologico.

Sappiamo, in psicologia emotocognitiva, che ogni sintomo, di per sé, rappresenta un tentativo di soluzione delle tensioni messo in atto autonomamente dall'organismo. I sintomi di conversione riguardano funzioni motorie, sia volontarie che sensitive, e producono manifestazioni sintomatologiche che difficilmente il paziente può associare spontaneamente ad una condizione di tipo psicologico. La psicologia emotocognitiva ci ha insegnato però che la psiche è un processo fisiologico superiore di un organismo in grado di organizzare tutta la sua fisiologia. I sintomi associati al disturbo di conversione sono percepiti dal paziente come qualcosa di cui liberarsi ovvero sono, nella maggior parte dei casi, egodistonici. La persona si rende conto della sintomatologia e ne soffre ma percepisce allo stesso tempo l'impossibilità di controllare la situazione. Tale sensazione, perpetuata nel tempo, crea una percezione di impotenza (il noto "è più forte di me") che spesso produce delle alterazioni dell'umore in senso depressivo che risultano reattive e secondarie rispetto al disturbo di conversione.

Il disturbo di conversione, come tutti i disturbi somatoformi, può essere definito come un disturbo a base ansiosa. Il paziente che soffre di sintomi di conversione è generalmente un paziente che tende al controllo, nucleo centrale della sua personalità. I sintomi di conversione rappresentano un'azione non volontaria dell'organismo che sfugge al controllo volontario-razionale del paziente. Questa perdita di gestione della propria vita tende a produrre, come abbiamo detto, sintomi depressivi. I sintomi depressivi reattivi-secondari nascono dall'ansia del paziente di voler risolvere il problema al più presto. Il gap tra l'aspettativa di risolvere velocemente il problema e la realtà dei fatti che dimostra come il disturbo non riesca a risolversi agendo su base volontaria, attiva un antagonismo tra sistemi dell'organismo che generano tensione. Tale tensione, essendo il sintomo una risposta a stati tensivi centrali e periferici dell'organismo, viene risolta dal corpo proprio attraverso un sintomo o più sintomi a base ansiosa, ovvero con la presenza di un disturbo.
La sintomatologia genera nel soggetto uno stato di sofferenza (termine generico utilizzato in termini fisiologici e non retorico-filosofici). Tale sofferenza è non tollerata dal soggetto che ha la tendenza spontanea ad agire in modo volontario per evitare lo stato di disagio.
L'evitamento dello stato di disagio viene definito, in psicologia emotocognitiva, di tipo fobico. La persona si trova ad avere paura non più dei sintomi di per sé ma del profondo stato di angoscia e sofferenza che i sintomi producono.
A questo punto il soggetto tende ad evitare la sofferenza. La psicologia emotocognitiva ha definito tale fenomeno "evitamento fobico della sofferenza". Il tentativo di evitare la sofferenza che, essendo primaria (Baranello, 2006), è in realtà inevitabile genera il paradosso emotocognitivo "evitare l'inevitabile". Tale paradosso genera un conflitto tra sistemi che diventano antagonisti. Tale antagonismo genera tensione e la tensione l'organismo tenta di risolverla attraverso espressioni sintomatologiche.
Nel tentativo di evitare il sintomo, o meglio la sofferenza associata ai sintomi di conversione, il paziente si ritrova in realtà a soffrire di quella che la psicologia emotocognitiva ha definito sofferenza secondaria (ibidem).
Lo psicologo dovrà quindi valutare le variabili che sostengono il disturbo ed agirà su tali variabili al fine di portare il sintomo a remissione in tempi brevi.

Sintomi e Disturbi Associati
Oltre i sintomi di tipo depressivo ci sono altri disturbi in comorbidità con il disturbo di conversione che, nella maggior parte dei casi, sono sempre problematiche a base ansiosa. Sono frequenti altri disturbi somatoformi come il disforfismo corporeo (ex dismorfobia), sintomi psicosomatici, disturbi algici (legati a dolore), ipocondria, nonché tutta la gamma dei disturbi d'ansia, disturbi di natura sessuale (è molto frequente dispareunia ovvero dolore legato al coito), disturbi alimentari, sintomi dissociativi fino a disturbi di personalità del cluster C (personalità evitante, dipendente ed ossessivo-compulsiva).

Il clinico dovrà valutare con attenzione che non ci siano altri disturbi in grado di spiegare meglio i sintomi somatoformi e presterà attenzione ad escludere quelle condizioni mediche generali o uso di sostanze che potrebbero, da sole, giustificare la sintomatologia.

Terapia Psicologica del Disturbo di Conversione in Psicologia Emotocognitiva
I pazienti che si rivolgono presso un centro di psicologia emotocognitiva, dato che i sintomi di conversione investono le funzioni motorie, si sono nella maggior parte dei casi rivolti in precedenza ad un medico e molto spesso sono passati per neurologi e psichiatri. La maggior parte degli interventi di natura medica sono di tipo farmacologico. Vengono generalmente prescritti farmaci con azione ansiolitica spesso associati a farmaci con azione antidepressiva. L'effetto prodotto dai farmaci è un effetto generalmente opposto, stando a quanto dichiarano i nostri pazienti, a quello auspicato. Il farmaco infatti non sembra risolvere la sintomatologia ma viene spesso assunto con il timore che interrompere l'assunzione possa aggravare il problema. Un'azione terapeutica in psicologia è avvenuta quando si può interrompere il trattamento e di fatto la persona risulta guarita. Gli psicofarmaci sono in realtà palliativi nella maggior parte dei casi. Quando funzionano hanno un'azione provvisoria piuttosto breve dopodiché la persona è costretta a farne uso nuovamente. Il farmaco produce un'azione però patogenetica a prescindere dal suo effetto chimico. L'assunzione del farmaco infatti conferma al paziente la percezione di essere malato. Come abbiamo visto tale percezione genera reazioni relative ovvero la persona si comporta da malato. Altre azioni patogenetiche ovvero in grado di sviluppare e mantenere la sintomatologia sono anche l'uso di tecniche di rilassamento, l'evitamento, le richieste di rassicurazione e aiuto, l'uso tranquillanti omeopatici, ecc. Sono tutte azioni che confermano al paziente il disturbo anziché risolverlo.

L'effetto terapeutico, prodotto dall'uso tecnico del colloquio psicologico attraverso le metodologie derivate dall'approccio sistemico-relativista della psicologia emotocognitiva, è prodotto dallo sblocco delle situazioni di antagonismo tra sistemi dell'organismo. Lo psicologo agisce nella riduzione delle tensioni centrali (ecco perché non usa tecniche di rilassamento che invece agiscono su sistemi periferici). L'obiettivo della psicologia emotocognitiva è agire sui processi che generano e sostengono i sintomi di conversione. Tali processi sono reversibili pertanto possono essere modificati dallo stesso organismo senza interventi farmacologici.
A differenza dei vecchi metodi psicologici, la psicologia emotocognitiva non focalizza l'attenzione sulle presunte ed arbitrarie cause inconsce simboliche associate al sintomo, né sulle relazioni o situazioni del passato del soggetto. Chi ha provato vecchie forme di terapia sa che spesso il terapeuta agisce cercando di far capire, di interpretare, di lavorare sui simboli e sulle relazioni. Questi vecchi approcci in genere hanno una lunghissima durata e raramente producono effetti terapeutici di remissione sintomatologica. In psicologia emotocognitiva le cose sono molto diverse. Non c'è focalizzazione sul contenuto simbolico ma sui processi psicofisiologici che sostengono il sintomo oggi e che potrebbero aggravarlo nel futuro. Abbiamo più volte ripetuto che tali processi sono reversibili nella quasi totalità dei casi ed è per questo che l'uso del farmaco non viene preso in considerazione.
La psicologia emotocognitiva si differenzia anche dai metodi strategici in quanto, pur condividendo alcune prescrizioni, non basa la sua azione terapeutica sull'inganno o su tecniche di ipnosi senza trance ma, grazie al nuovissimo schema ABC utilizzato anche per il trattamento crea una forte compliance con il paziente che sa dall'inizio come funziona il suo organismo ed i motivi di ciò che si farà. Il paziente controlla ed è sempre consapevole di ogni azione clinica. Tutto il trattamento, in psicologia emotocognitiva, viene ridotto ad un intervento psicologico per l'evitamento fobico della sofferenza associata ai sintomi di conversione.  Gli sviluppi della psicologia emotocognitiva stanno permettendo di risolvere in tempi davvero molto brevi e con alte aspettative di efficacia sintomi di conversione che, ancora oggi, in alcuni contesti, si pensa siano quasi cronici.
I casi più frequenti risolti in tempi brevissimi riguardano soprattutto nodo alla gola, sensazione di restringimento alla gola e difficoltà nella deglutizione.
Un recente caso risolto in pochissime sedute ha riguardato un paziente con forte rigidità muscolare tale da produrre paralisi e sintomi epilettoformi nonché diplopia e fasi di cecità transitoria. Il paziente soffriva del disturbo da più di un anno, tutti i giorni, ed era sotto cura farmacologica con ansiolitici. Tutta la sua vita era organizzata in funzione del sintomo così come la vita dei propri familiari. Non usciva più di casa ed aveva rinunciato alla propria attività lavorativa.
E' stato applicato e ripetuto per quattro sedute lo schema ABC sostituendo ogni volta alle variabili nuovi contenuti, sempre più dettagliati. Si è proceduto quindi con tecniche di prescrizione sintomatologica rendendole lineari secondo lo schema ABC anziché paradossali. Il primo effetto terapeutico evidente si è avuto in terza seduta con una riduzione a tre volte a settimana dei sintomi di conversione, più lievi comunque del solito fino alla remissione parziale della sintomatologia già in quarta seduta. Abbiamo quindi ridotto la frequenza delle sedute fino ad arrivare in quinta seduta alla presenza di un solo sintomo lievissimo in un mese e, in sesta seduta, alla presenza di un solo accenno di sintomo.
L'uso del farmaco è stato interrotto direttamente dal paziente senza effetti collaterali.
L'interruzione dell'assunzione del farmaco è avvenuta in terza seduta dove si è evidenziato lo sblocco maggiore della situazione.
Va ricordato allo psicologo che non tutti i casi si risolvono in così breve tempo ma questo caso dimostra che lavorando sul loop disfunzionale e sui processi che sostengono il problema possiamo produrre una remissione rapida della sintomatologia senza che il paziente sia costretto a convivere con un disturbo che in realtà è risolvibile.
Un altro caso che possiamo citare è durato meno mezz'ora di intervento, agendo direttamente con una prescrizione sintomatologica senza assolutamente toccare nessun contenuto della vita della persona ma, volontariamente, trascurandolo. Tutta l'attenzione clinica è stata posta sul loop disfunzionale ovvero sui comportamenti e gli atteggiamenti della persona tesi a tentare di ridurre la sofferenza associata alla presenza di un invalidante nodo alla gola. Un intervento breve anche come durata della prima seduta. Il paziente, visto dopo una settimana, ha, quasi incredulo, dichiarato la riduzione, quasi l'annullamento, del sintomo che non lo stava facendo più vivere serenamente da qualche mese. Un intervento rapido grazie anche alla capacità del paziente di chiedere un trattamento psicologico ad orientamento di psicologia emotocognitiva quasi immediatamente dopo l'insorgenza dei primi sintomi.
Questi esempi servono per far notare allo psicologo come l'effetto terapeutico è prodotto esclusivamente con la focalizzazione sul processo anziché sul contenuto simbolico. Il trattamento va sempre comunque personalizzato al paziente ed è successivo alla valutazione dei processi disfunzionali che sostengono la sintomatologia.

Durata Media della Terapia Psicologica dei Sintomi di Conversione
La fase di valutazione diagnostica e del funzionamento globale impegnano psicologo e paziente in genere per le prime sedute (attualmente da 3 a 5). L'intero ciclo di trattamento oggi non supera la media delle 10-15 sedute con uno sblocco evidente della situazione in genere entro le 10 sedute compresa la fase di valutazione. Ricordiamo quindi allo psicologo professionista che qualora entro tali termini non si sia verificato uno sblocco evidente della situazione si è tenuti all'interruzione del trattamento. Questo perché la quasi totalità dei pazienti risolve entro tempi brevi e un mancato sblocco prevede l'esistenza di un problema che potrebbe essere legato a specifiche tecniche della relazione terapeuta-paziente. Lo psicologo, al fine di tutelare il paziente, deve ricordare che perseverare con una cura che non sta producendo effetti potrebbe produrre effetti contrari. Va ricordato che sono rari i casi di insuccesso ma vanno sempre tenuti in considerazione.
Ai pazienti che non ottengono risultati apprezzabili in tempi brevi va proposto eventualmente un altro tipo di trattamento oppure un collega diverso. Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva, valuterà infatti se anche il proprio intervento sia da considerare eventualmente inserito nel loop disfunzionale.
Queste considerazioni sono fondamentali poiché spesso molti psicologi delle vecchie scuole non dichiarano la durata del trattamento e un insuccesso terapeutico viene imputato al paziente e alle sue resistenze al trattamento. Capita troppo spesso che anche dopo anni di vecchie terapie il terapeuta ancora dica frasi come "c'è ancora molto da capire" oppure "ci sono ancora molte cose da elaborare", "molte dinamiche", "ci vorrà ancora del tempo", "il lavoro è appena all'inizio", ecc.
Lo psicologo con formazione in psicologia emotocognitiva invece dichiara sempre la durata del trattamento e non procederà mai ad oltranza qualora non si evidenziassero effetti terapeutici visibili sia allo psicologo che al paziente. Il trattamento per lo stesso disturbo di conversione può continuare per più cicli a termine soltanto se strettamente necessario ovvero quando la psicopatologia clinica è sostenuta anche da disturbi di personalità.

riferimento bibliografico per citare questa fonte:

Baranello, M. (2007)
Terapia psicologica breve del disturbo di conversione. L'approccio in psicologia emotocognitiva.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 05 luglio 2007.

Riferimento Bibliografici

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVa ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Baranello, M. (2006) I concetti di sofferenza primaria e sofferenza secondaria in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 26 giugno 2006.

Baranello, M. (2006) Psicologia emotocognitiva: il loop disfunzionale. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 10 marzo 2006.

 


 

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