Parole Chiave. Diabete insulino-dipendente, thalassemia, neurofibromatosi di Recklinghausen, bambini, adolescenti, gruppo, Oggetto-Sé, malattia cronica, patologia, gruppo monotematico, narcisismo,  infant research, intersoggettività, rispecchiamento, setting gruppale, libido, pulsione,  metabolizzare, frammentazione degli affetti, restaurazione del Sé, sintonizzazione affettiva empatica, psicoanalisi, psicobiologia, depressione.

 
INTRODUZIONE

La presente ricerca nasce da un approfondimento di un’area della proposta didattica della I Cattedra di Teoria e Tecnica delle Dinamiche di Gruppo della Facoltà di Psicologia dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”.
L’area in questione concerne il gruppo monotematico, una particolare modalità di applicazione del gruppo come strumento di intervento preventivo e riabilitativo in psicologia. I gruppi monotematici considerati vertono sulla malattia organica cronica, in particolare il diabete insulino-dipendente, la Thalassemia e la Neurofibromatosi di Recklinghausen, in pazienti bambini ed adolescenti.
La prima parte della ricerca è focalizzata sulla definizione di malattia, sulla distinzione tra forma acuta e forma cronica e sulle implicazioni e ripercussioni di quest’ultima a livello psicologico; in particolare nelle due fasi del ciclo vitale dell’infanzia e dell’adolescenza.
La seconda parte della ricerca verte sulla definizione, la storia e l’evoluzione, del gruppo in psicologia a partire dal pensiero di S. Freud fino agli orientamenti attuali, con un approfondimento dei modelli teorici e delle esperienze cliniche inerenti i gruppi con bambini ed adolescenti e dell’argomento del gruppo monotematico, nella particolare applicazione ai pazienti con diagnosi di patologia organica cronica; infine viene presentata e discussa la teorizzazione circa il costrutto di gruppo come Oggetto-Sé, funzione del gruppo di notevole valenza terapeutica, rispetto ai disturbi secondari del narcisismo che la malattia cronica e le sue implicazioni possono determinare.
Nella terza ed ultima parte vengono riportate alcune esperienze cliniche inerenti gruppi monotematici per pazienti malati cronici bambini ed adolescenti, realizzate presso strutture sanitarie pubbliche italiane, le quali vengono lette utilizzando come griglia la teorizzazione inerente la funzione Oggetto-Sé del gruppo.La scelta di questa particolare chiave di lettura è motivata sia dalla valenza terapeutica che tale funzione sembra avere, come emerge dalla letteratura inerente i fattori terapeutici attivi nel setting gruppale, sia dall’interesse che la psicoanalisi contemporanea mostra verso le ricerche che evidenziano il ruolo della relazione oggettuale Sé/Oggetto-Sé nella regolazione degli stati affettivi, dei processi biologici e nell’influenza dei fattori psicologici sulla patologia organica, soprattutto in relazione all’esperienza di frammentazione del Sé che essa può comportare.(Taylor, 1993)

 
LA RICERCA

La malattia è un’esperienza normale ed ineluttabile nella vita di ogni persona, tuttavia differente è l’impatto di tale esperienza in relazione a vari fattori: il tipo di malattia, l’eziopatogenesi, la fenomenologia, il decorso, la prognosi, la fase della vita in cui si verifica ed il tipo di terapia richiesta. La malattia acuta e l’intervento chirurgico possono turbare l’equilibrio psicologico, ma avendo un decorso rapido consentono un altrettanto rapido recupero di salute e benessere. Il discorso è differente, invece, nel caso delle malattie croniche, le quali comportano il confronto con problematiche quali la morte, l’integrità fisica e l’integrità narcisistica, intesa come possibilità di investimento rispetto ad un corpo imperfetto e debole, che elicita un deterioramento del senso di sé e dello schema corporeo.
La malattia cronica determina un vissuto psicologico particolare, caratterizzato dal riorganizzarsi della vita pulsionale e fantasmatica intorno a tale evento traumatico e dal determinarsi di una ferita narcisistica che fa emergere sentimenti di mancanza, colpa, punizione, vergogna del proprio corpo malato e difettoso, depressione. Tutto ciò assume una valenza particolare nel caso in cui il malato cronico sia un bambino o un’adolescente, il cui sviluppo narcisistico normale viene alterato. (Braconnier, Marcelli 1997)
Il concetto di narcisismo e di sviluppo narcisistico è stato elaborato da Freud; l’autore definisce il narcisismo come investimento libidico sul proprio Io e completamento della pulsione di autoconservazione presente in ogni essere. Se ne evidenziano due forme: il narcisismo primario, investimento libidico sull’Io ancora indifferenziato e il narcisismo secondario, che implica il ritiro della libido dagli oggetti per riversarla sull’Io (Freud, 1914).
Successivamente H. Kohut ha proposto un contributo originale rispetto al tema del narcisismo, concettualizzato come matrice di capacità quali la volontà di autoaffermazione, la creatività, l’empatia, il senso dell’umorismo.
Secondo la teorizzazione freudiana lo sviluppo libidico procede da uno stato autistico primario, al narcisismo primario, come esperienza di un Sé unificato ed investito di libido narcisistica, fino all’investimento oggettuale; investimento narcisistico ed investimento oggettuale differiscono in relazione al bersaglio dell’investimento.
Kohut, invece, afferma che lo sviluppo narcisistico della personalità muove da uno stato originario di grandiosità ed onnipotenza al narcisismo sano e costruttivo su cui si fondano l’autostima, le aspirazioni, in cui le caratteristiche primitive sono dominate e relativizzate, per essere pienamente recuperate quando è necessario.
L’investimento narcisistico e l’investimento oggettuale differiscono in funzione del modo in cui viene percepito l’oggetto relazionale libidicamente investito: oggetto separato e distinto da sé oppure estensione di sé su cui è possibile esercitare il controllo. In questa seconda maniera sono percepiti gli Oggetti-Sé sperimentati come intimamente connessi con il Sé infantile e come estensioni di esso, svolgenti una funzione speculare ed idealizzante che struttura il Sé.
Quando si verificano situazioni che causano una offesa narcisistica il Sé ne risulta frammentato; se tali attacchi al narcisismo avvengono in fasi precoci dello sviluppo hanno un effetto traumatico che inficia la strutturazione del Sé coesivo adulto e l’autostima. L’offesa narcisistica primaria, indissolubilmente collegata con l’esperienza della vergogna, scatena la rabbia narcisistica, una risposta sproporzionata a tutto ciò che viene recepito come attacco verso il Sé (Kohut,1976).
La malattia cronica può essere percepita come tale dal bambino o dall’adolescente e determinare disturbi secondari del narcisismo; nel caso in cui la malattia cronica sia ereditaria, la rabbia narcisistica si scatena contro i genitori, responsabili della “tara” o verso se stessi, in quanto la causa della malattia è dentro di sé.
Per questo motivo sembra utile ed opportuno affiancare alle necessarie terapie mediche, interventi di carattere psicologico.
Nelle strutture sanitarie pubbliche di alcune città italiane sono state realizzate esperienze di questo tipo di intervento caratterizzate da un aspetto comune: l’uso del gruppo come strumento preventivo, terapeutico e di supporto per bambini ed adolescenti con patologie croniche.
Il setting gruppale è stato scelto, in quanto idoneo a perseguire l’obiettivo di fornire contenimento e permettere l’elaborazione delle emozioni e delle fantasie elicitate da una diagnosi di patologia cronica; in più, una vasta letteratura ne attesta le potenzialità terapeutiche nel caso di pazienti in età evolutiva.
Facendo nuovamente riferimento alla teoria di Kohut (1976) e al ruolo dell’Oggetto-Sé nella strutturazione del Sé coesivo adulto, è possibile identificare una delle maggiori valenze terapeutiche del gruppo come strumento di intervento nella sua funzione di Oggetto-Sé, gemellare, rispecchiante ed idealizzante (Neri, 1996).
In questo modo la partecipazione ad esso permette ai componenti di realizzare esperienze quali: il senso di esserci ed essere se stessi, l’appartenenza, la compartecipazione dell’onnipotenza, il rispecchiamento delle conquiste positive e la partecipazione rispetto ad esse, che permettono il ricostituirsi di un’immagine positiva di sé, il miglioramento dell’autostima e l’elaborazione della depressione.
Una seconda accezione del concetto di gruppo come Oggetto-Sé, è quella proposta da Pines e Al. (1998), maggiormente influenzata dalla teoria dell’intersoggettività, formulata da Stern, Lichtenberg, Stolorow sulla base dei dati evinti dal filone di ricerca definito Infant Research; tale approccio evidenzia maggiormente il ruolo del gruppo Oggetto-Sé come regolatore degli stati affettivi.
La ricerca proposta verte quindi sulla revisione critica delle esperienze cliniche considerate, utilizzando come chiave di lettura dei resoconti elaborati dai conduttori dei gruppi il costrutto di funzione Oggetto-Sé del gruppo, nella duplice accezione proposta.
Le riflessioni teorico-cliniche che emergono sono abbastanza diversificate; è stato rilevato un diverso dispiegarsi della funzione Oggetto-Sé nei gruppi considerati, in relazione all’età dei pazienti, al loro livello di evoluzione cognitiva ed emotiva, al tipo di malattia, alle peculiari problematiche e difese che determinava ed alla rappresentazione che i pazienti ne avevano.
Il gruppo monotematico per diabetici condotto presso l’Ospedale S.Eugenio di Roma era costituito da bambini e l’esito principale determinato dalla funzione Oggetto-Sé è stato il loro vedersi proprio come bambini, obiettivo primario nella prassi di gruppo applicata all’infanzia, (Chapelier e Privat, 1987) e non più come piccoli adulti. Il rispecchiamento affettivo ricevuto dal gruppo come oggetto speculare, la condivisione di una quota minima dell’onnipotenza del gruppo come oggetto ideale, l’esperienza di appartenenza, condivisione, interazione anche corporea consentita dal gruppo come oggetto gemellare hanno permesso l’accettazione serena dei propri limiti, l’abbandono dell’ostentazione di onnipotenza difensiva e compensatoria, il recupero di un senso di possibilità non totalmente vincolato dalla malattia ed una considerazione del corpo come mezzo di scambio comunicativo ed affettivo, non solo come parte malata da controllare e curare. Infine il gruppo ha svolto una funzione di Oggetto-Sé regolatore il quale, attraverso la sintonizzazione affettiva empatica ed il contenimento degli affetti frammentati, ne ha consentito una metabolizzazione, che ha positivamente influito sulla regolazione omeostatica a livello emotivo, ma anche a livello di parametri biologici, conformemente alla concezione dell’Oggetto-Sé quale ponte tra psicoanalisi e psicobiologia proposta in letteratura (Taylor, 1993).
Nel caso della Thalassemia, le problematiche che la malattia determina nella fase adolescenziale elicitano meccanismi difensivi tali da impedire lo strutturarsi del gruppo, nell’accezione psicodinamica del termine, o comunque l’attivarsi della funzione Oggetto-Sé. L’esperienza riportata riguarda quindi un gruppo realizzato presso l’Ospedale Villa Sofia di Palermo, in collaborazione con il servizio di neuropsichiatria infantile della ASL; alcuni adolescenti talassemici vi sono stati inclusi, in quanto monotematico rispetto alla depressione, disturbo che essi manifestano spesso con caratteristiche così peculiari da essere definita “depressione talassemica”. L’elaborazione della depressione è stata sostenuta dal gruppo attraverso la funzione Oggetto-Sé ideale, che ha consentito una condivisione di onnipotenza da opporre al vissuto di impotenza proprio della depressione ed il recupero del senso di possibilità, tale da ripristinare la capacità di investire su se stessi e sul futuro.La funzione Oggetto-Sé gemellare ha permesso l’esperienza di essere accettati, di essere riconosciuti come esistenti ed aventi diritto ad esistere, in opposizione al vissuto di rifiuto dovuto a forti meccanismi di negazione della malattia propri e della famiglia, esperiti talvolta come rifiuto verso sé. La funzione del gruppo come Oggetto-Sé regolatore, svolta dal gruppo come intero o da singoli membri, ha realizzato una sintetizzazione ed organizzazione in pensiero di affetti frammentati, coerentemente con la teoria kleiniana secondo cui l’elaborazione della depressione costituisce un momento di ricostruzione e di ricomposizione delle scissioni.
Nel gruppo monotematico con adolescenti affetti da NF1 condotto preso una ASL di Milano, coerentemente con altre esperienze riportate in letteratura (Nathan e Lange, 1991), prevale la funzione Oggetto-Sé gemellare, fondamentale nell’elaborazione delle problematiche adolescenziali di costruzione dell’identità, amplificate in questo caso dalla malattia. L’esperienza di essere appartenenti al gruppo e di riconoscersi come tali, unita alla condivisione delle modalità di rapportarsi alla malattia, ha consentito un avvicinamento ad essa e la sostituzione della sua fantasmatizzazione con la rappresentazione, acquisizione importante per poter integrare la malattia come dimensione della propria identità, anziché relegarla a limite esterno. Alla strutturazione della rappresentazione ha contribuito anche la funzione Oggetto-Sé regolatore del gruppo, tramite la quale è stato possibile un contenimento ed un’organizzazione delle emozioni primitive di derivazione somatica, così da poter creare un ponte tra corpo e mente, tra malattia ed emozioni correlate e poter integrare queste dimensioni attraverso la funzione di pensiero. La funzione Oggetto-Sé ideale ha permesso invece un recupero del senso di possibilità ed un incremento dell’autostima, attraverso una riflessione sul valore relativo dell’apparenza nel determinare l’immagine di sé e l’investimento su se stessi.
I risultati della ricerca sostengono quindi la valenza del gruppo monotematico come strumento di intervento per malati cronici in età evolutiva, in particolare in relazione alla sua funzione di Oggetto-Sé ed al ruolo che essa svolge nell’elaborazione dei disturbi secondari del Sé che la malattia cronica può comportare in questa fase dello sviluppo. La funzione Oggetto-Sé del gruppo consente infatti il ripristinarsi della vitalità del Sé quale “centro coeso ed indipendente di iniziativa” (Kohut, 1976), ovvero ciò che Stolorow definisce “restaurazione del Sé” (Harwood e Pines, 1998), quale capacità di differenziare ed integrare affetti frammentati. Tuttavia si evidenzia anche la necessità di circoscrivere l’uso del setting gruppale monotematico, in relazione agli obiettivi dell’intervento e alle caratteristiche dei potenziali membri, inerenti la specifica patologia da cui sono affetti e le peculiari problematiche psicologiche ad essa correlate.

Particolari ringraziamenti ai conduttori dei gruppi, dott.ssa Castignani, dott.ssa Scafato, dott. Di Trapani, dott. Comelli, per aver gentilmente concesso il materiale clinico e la supervisione

Dott.ssa Adriana Cuccaroni

Cuccaroni, A. (2000)
Gruppi monotematici per bambini ed adolescenti con patologie organiche croniche.
Il gruppo come "oggetto-sé".
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 06 marzo 2000.