Premessa
La psicologia emotocognitiva, il modello teorico sistemico-relativista elaborato dal Dott. Marco Baranello e dal suo gruppo di studio e ricerca con la co-direzione della Dott.ssa Emanuela Sabatini, analizzando i diversi metodi di trattamento della bulimia, valutando i fallimenti di alcune metodologie sia psicologiche che farmacologiche e verificando in letteratura le tecniche che sono risultate efficaci e coerenti con il nuovo modello di funzionamento sistemico proposto, è riuscita a realizzare protocolli clinici di tipo puramente psicologico per la cura in tempi breve della maggior parte dei sintomi bulimici. Anche per la bulimia nervosa così come per la maggior parte dei disturbi trattati presso i nostri centri clinici, si utilizza lo schema del loop disfunzionale (Baranello, 2006) ed i concetti di sofferenza primaria e secondaria (Baranello, 2006).
La complessità dei vecchi interventi per il disturbo dell'alimentazione noto come bulimia nervosa viene ridotto, attraverso specifiche tecniche cliniche, ad un intervento per l'evitamento fobico della sofferenza. Il nuovissimo metodo che abbiamo definito "ABC del trattamento" elaborato dal centro studi e ricerche in psicologia emotocognitiva sta producendo sorprendenti risultati per la terapia breve della bulimia attraverso lo strumento sanitario del colloquio psicologico senza uso di farmaci.

Terapia Psicologica della Bulimia Nervosa in Psicologia Emotocognitiva
Come sappiamo la bulimia nervosa è caratterizzata dalla classica abbuffata, generalmente incontrollata, e da ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie tra le quali il più noto è il vomito autoindotto ma esistono anche altre condotte frequenti come l'uso di lassativi e diuretici, digiuno, esercizio fisico eccessivo, ecc. (DSM-IV, 1994).
Secondo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, la condotta compensatoria è tesa a prevenire l'aumento di peso. Questo è vero da un punto di vista fenomenologico.
Quello che in realtà il paziente cerca di prevenire, è, in psicologia emotocognitiva, la sofferenza che segue l'abbuffata. Tale sofferenza, definita primaria rispetto all'abbuffata, varia da soggetto a soggetto e può prendere la forma di senso di colpa, disagio, ansia, angoscia, fastidio, paura, ecc. Il tentativo di risoluzione della sofferenza causa però uno stato di disagio che definiamo sofferenza secondaria. La sofferenza secondaria è il vero e proprio problema da risolvere.
Una discriminante importante per valutare se il paziente tende ad evitare la sofferenza associata alla condotta incontrollata dell'abbuffata è la valutazione del pattern bulimico sull'asse piacere-dolore.
Un pattern bulimico sul versante del piacere fa emergere, quasi invariabilmente, tratti di personalità dello spettro impulsivo, in particolare il disturbo borderline di personalità, mentre un pattern bulimico sul versante del dolore, evidenzia un'organizzazione di personalità del gruppo ansioso (dipendente, evitante, ossessivo-compulsivo).
In entrambi i casi la terapia dei sintomi bulimici risulta breve. Nella maggior parte dei casi l'efficacia terapeutica si evidenzia entro le dieci sedute e risulta ben visibile.

Uno spostamento sull'asse del dolore per cui il paziente dichiara la sofferenza associata alla condotta di abbuffate e alla conseguente condotta compensatoria, come ad esempio il vomito autoindotto, ci permette di trattare il sintomo bulimico con tecniche per l'evitamento fobico della sofferenza secondo lo schema ABC del trattamento proposto dalla psicologia emotocognitiva.

L'abbuffata provoca la sofferenza che, al fine di essere evitata, crea un tentativo da parte del paziente di ridurre l'abbuffata cercando di controllare alcune variabili come ad esempio evitare di riempire frigorifero o dispense oppure cercando distrazioni, ecc. oppure ridurre successivamente la sofferenza utilizzando metodi compensatori.
Al fine di evitare la sofferenza la persona cercherà di sforzarsi di evitare l'abbuffata che, però, risulterà alla fine inevitabile e, di conseguenza, sarà quindi quasi sempre inevitabile anche l'uso delle condotte compensatorie e/o di eliminazione. L'uso di quella che viene comunemente definita "forza di volontà" è destinato a fallire. Il paziente percepisce quindi una sensazione di incapacità e di impotenza ovvero, utilizzando la terminologia proposta dalla psicologia emotocognitiva, una carenza del proprio senso di volizione. La frase più comune che un paziente pronuncia è il classico "è più forte di me". Psicofisiologicamente il vomito e le altre condotte compensatorie vengono utilizzate per risolvere lo stato di disagio causato dalla perdita di tale senso di volizione. Il paziente che non desidera né abbuffarsi, né vomitate si trova di fronte ad un paradosso per cui l'organismo provoca autonomamente il sintomo bulimico mentre lo stesso organismo, razionalmente, cerca di bloccarlo (teoria del conflitto attuale in psicologia emotocognitiva).
La forza di volontà ed i tentativi di controllare la situazione non potranno mai funzionare in quanto, fisiologicamente, il dovere incrementa stati di tensione che l'organismo tende a risolvere, secondo il concetto di loop disfunzionale e del conflitto attuale, proprio attraverso la manifestazione sintomatologica. Secondo questo schema le sedute con il paziente vengono costruite in modo da definire le variabili che provocano la sofferenza e valutare quali condotte del paziente e del suo campo di esperienza che stanno mantenendo il problema. Lo psicologo eviterà di focalizzare l'attenzione su arbitrarie cause mentre sarà orientato a scardinare ciò che nel qui-e-ora sta provocando, mantenendo e potenzialmente aggravando la sintomatologie. L'orientamento verso tali modalità disfunzionali di risoluzione del disagio permette di scardinare in tempi davvero molti brevi i processi psicofisiologici che sostengono il sintomo ripristinando senso di volizione ed un normale processo di funzionamento.
Lo psicologo porrà domande specifiche circa il funzionamento di determinati comportamenti sia del paziente stesso che del suo ambiente che sono stati attuati nel tentativo di risolvere il disturbo ed i sintomi associati. Un errore molto comune è perseverare in trattamenti e modalità che però non producono risultati visibili. E' facile che un paziente che prende farmaci riscontri in realtà un peggioramento della situazione. Nonostante questo si continua l'assunzione del farmaco, come se la sospensione (sempre e necessariamente graduale) possa peggiorare una situazione che già sta andando verso l'aggravamento.
Lo psicologo dovrà valutare con attenzione tutto quello che non sta producendo risultati operando un netto viraggio nelle modalità di gestione della sintomatologia soprattutto agendo sulle azioni disfunzioali.

Lo spostamento del pattern bulimico sull'asse del piacere cambia invece la strategia di intervento psicologico. Si utilizzano le stesse metodologie utilizzate per i pazienti che vivono la bulimia come qualcosa da risolvere però con forme di comunicazione diverse. Quando il paziente percepisce il vomito come piacevole e non sente l'esigenza di interrompere la condotta, lo psicologo dovrà valutare ciò che il paziente percepisce come qualcosa da risolvere e ciò che invece vuole che rimanga inalterato. In questi casi quello su cui si focalizzerà paradossalmente l'attenzione è sulla libertà di avere e produrre la propria condotta bulimica. La strategia utilizzata permette di ripristinare il senso di volizione che il paziente percepisce soltanto durante gli atti impulsivi. Nella maggior parte dei casi, infatti, provare piacere nel pattern bulimico fa emergere tratti di personalità fortemente impulsivi e la condotta bulimica è quasi invariabilmente associata ad altri comportamenti simili (es. spendere eccessivamente, uso di sostanze, promiscuità sessuale, costante rabbia, alterazioni rapide dell'umore, dell'immagine di sé e degli altri, ecc.).

Esistono, quindi, due forme principali di bulimia in relazione alla modalità con la quale la persona percepisce il pattern bulimico. Le diverse modalità modificheranno nella forma il trattamento psicologico che, comunque, si avvale quasi sempre di tecniche di prescrizione sintomatologica. La prescrizione va eseguita in modo da rimanere coerenti con la modalità di percezione del paziente rispetto alla sintomatologia.

Quello che in sintesi si richiede al paziente che desidera risolvere un sintomo bulimico non è la sua forza di volontà ma soltanto motivazione. La differenza tra forza di volontà e motivazione può essere così schematizzata. La prima si evidenzia nel tentativo della persona di cercare di controllare la situazione, con un enorme sforzo che, come sappiamo, non produce risultati, mentre la motivazione al trattamento è il considerare che esista qualcosa che non si riesce a risolvere con tutti i tentativi finora messi in atto per farlo ma si desidera poter tornare liberi di vivere la propria vita. La motivazione spinge la persona a chiedere l'intervento di uno psicologo esperto mentre la non motivazione spinge la persona a sforzi disperati.
Lo psicologo deve tenere in considerazione tale variabile. Capita sovente infatti che molti pazienti, soprattutto adolescenti, siano costretti dai propri genitori a rivolgersi ad uno psicologo e, quindi, non presentino motivazione al trattamento. Sono necessarie pertanto specifiche strategie di comunicazione che, però, non dovranno mai essere orientate al convincimento cognitivo del paziente a risolvere qualcosa che non vuole risolvere.
E' infatti inutile in questi casi informare che l'intervento psicologico può essere davvero risolutivo e che è il metodo d'elezione per la risoluzione dei sintomi bulimici. E' altresì inutile spiegare che il colloquio psicologico è in grado di scardinare in tempi brevissimi i processi che sostengono il disturbo.
Va anche ricordato che molti pazienti vengono da altri tentativi terapeutici falliti con metodi sia psicologici che farmacologici. Molti pazienti che si rivolgono presso i nostri centri clinici hanno già intrapreso anni di terapia, spesso di tipo analitico, ma senza risultati apprezzabili.
In genere accenniamo al paziente che la scienza non è statica e che si aggiorna costantemente e che oggi i nuovi metodi psicologici sono orientati alla risoluzione dei processi di mantenimento del problema anziché ricercare arbitrarie cause inconsce ma senza focalizzare troppo l'attenzione su questo. E' invece consigliato utilizzare tecniche e strategie in grado di dimostrare concretamente al paziente l'efficacia dell'intervento in tempi brevi.

Una rapida modificazione del processi disfunzionali che sostengono la sintomatologia permette di verificare la possibilità dell'organismo di ripristinare il suo normale funzionamento ed offre la chiara visione al paziente delle proprie capacità e risorse.

Lo psicologo terrà in considerazione che l'andamento della terapia psicologica è costituito da alti e bassi ma sempre con una tendenza generale al miglioramento rispetto all'inizio delle sedute. Il trattamento è efficace già nelle prime sedute ed in grado di produrre alcuni cambiamenti concreti. Si ricorda che gli psicologi ad orientamento di psicologia emotocognitiva non vanno ad oltranza nel trattamento quando il paziente non ottiene beneficio dalla terapia psicologica. Quindi un eventuale peggioramento della situazione nelle prime sedute (generalmente quattro-cinque) prevede da parte dello psicologo l'interruzione del trattamento od una più approfondita indagine del caso.

Il trattamento si compone di diverse posizioni:
1) diagnosi e valutazione del funzionamento globale
2) valutazione delle modalità di evitamento della sofferenza
3) valutazione sull'asse piacere-dolore del pattern bulimico
4) informazione sui processi di mantenimento del problema
5) comunicazione dei tempi massimi di intervento
6) trattamento sintomo-specifico
7) conclusione del trattamento e definizione dei follow-up

Le tecniche base utilizzate sono:
1) uso dello schema ABC del trattamento
2) schema andamento del trattamento
3) processi tecnici di sintonizzazione
5) gestione delle aspettative
6) prescrizioni di azione
7) problem-solving
8) tecniche di mantenimento dei risultati

Oggi lo psicologo dispone di metodologie che stanno dimostrando un'altissima efficacia nel trattamento della bulimia nervosa. L'apprendimento di tale tecniche si configura quindi come una necessità per tutti coloro che si occupano di disturbi del comportamento alimentare.

Dott. Marco Baranello

riferimento bibliografico per citare questa fonte:

Baranello, M. (2007)
Terapia breve della bulimia nervosa in psicologia emotocognitiva
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 22 aprile 2007.

Bibliografia di Riferimento

American Psychiatric Association (1994) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV^a ed. (DSM-IV). Masson, Milano 1996.

Baranello, M. (2006) I concetti di sofferenza primaria e sofferenza secondaria in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 26 giugno 2006.

Baranello, M. (2006) Psicologia emotocognitiva: il loop disfunzionale. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 10 marzo 2006.