Premessa

Il disturbo di dismorfismo corporeo è un disturbo somatoforme per il quale la persona focalizza la propria attenzione su un supposto difetto fisico, reale o immaginario, che tende a divenire il pensiero dominante nella vita della persona fino a condizionare inevitabilmente le proprie funzioni sociali, lavorative, relazionali, ecc.

La psicologia emotocognitiva ha già spiegato come i processi attentivi dell'organismo incrementino gli stati di tensione centrali e periferici rispetto al sistema nervoso ovvero l'organismo può prestare attenzione esclusivamente incrementando i propri stati tensivi.

Ad un certo punto della vita della persona, indipendentemente dal "motivo", l'organismo si è trovato a focalizzare la propria attenzione su uno pseudo difetto fisico. Questo ha generato un incremento di tensione difetto-specifico. L'incremento di tensione raggiungendo livelli di soglia critici genera nell'organismo uno stato di sofferenza. L'organismo a questo punto cerca di risolvere il proprio stato di disagio tentando di decrementare i livelli di tensione. Però l'attenzione sulla tensione tende, per gli stessi processi psicofisiologici che hanno generato i processi tensivi originariamente, ad incrementare proprio la tensione che la persona cerca volontariamente di risolvere. Essendo la tensione sintomo-specifica il soggetto cerca di risolvere il proprio difetto o comunque di controllarlo evidenziando la base ansioso-ossessiva legata al disturbo. Questo significa che il soggetto cerca volontariamente di agire sulle proprie rappresentazioni (concetto di oggetto in psicologia emotocognitiva) visto che non può controllare direttamente lo stato di disagio causato dall'attenzione sul "difetto".

Quello su cui la psicologia emotocognitiva focalizza la propria attenzione è sul tentativo che la persona mette in atto nel cercare di ridurre i livelli di ansia generati dalla focalizzazione dell'attenzione sul presupposto difetto fisico.
La tensione prodotta genera la sofferenza che la persona tende a ridurre attraverso i comportamenti sopra indicati. I propri comportamenti così come le comunicazioni ed i comportamenti di chi sta intorno al soggetto con disturbo di dismorfismo, però, tendono a ridurre i livelli di sofferenza soltanto temporaneamente e per periodi davvero molto limitati (pochi giorni, poche ore o addirittura poche decine di minuti).

Di fatto le azioni che tendono a ridurre l'inevitabile sofferenza associata ai sintomi generano un incremento di tensione che genera a sua volta l'incremento della sofferenza che, la psicologia emotocognitiva, ha definito primaria (Baranello, 2006).

Al fine di controllare la situazione di ansia o angoscia prodotta dal problema esistono comportamenti molto comuni come ad esempio:

• guardarsi costantemente allo specchio oppure evitare tutti gli specchi e le superfici riflettenti (come vetrine). Spesso i soggetti coprono gli specchi oppure non ne possiedono;

• usare lenti di ingrandimento per verificare la presenza del difetti

• camuffare il difetto

• ricercare continue rassicurazioni

• evitare situazioni potenzialmente imbarazzanti

• ricorrere a chirurgia estetica

• ricorrere a modificazioni estetiche transitorie (trucco)

• eccessiva pulizia

• eccessivo esercizio fisico

• cambiamenti di abito frequenti

• ecc.

Il controllo è soltanto però un tentativo della persona che di fatto fallisce in quanto il soggetto non risolve il proprio stato di sofferenza ma lo attenua soltanto in modo transitorio. In psicologia emotocognitiva tutte le azioni che non funzionano nel raggiungimento dello scopo terapeutico sono in realtà azioni patogenetiche o di mantenimento della stessa sintomatologia. Questo avviene sempre per incremento di tensione.

Quello in cui la persona si trova viene definito dalla psicologia emotocognitiva come loop disfunzionale (Baranello, 2006) ovvero un circolo vizioso che la persona vive fatto di tentativi costanti di ridurre stati di ansia e sofferenza che però falliscono.
Nascono così sentimenti di impotenza, incapacità e sono frequenti sintomi depressivi reattivi secondari.

Lo psicologo lavora proprio sui processi di mantenimento della sintomatologia scardinando, in genere in tempi brevi, ciò che sostiene e potrebbe aggravare il disturbo.

Sinteticamente lo schema utilizzato dagli psicologi ad indirizzo di psicologia emotocognitiva è il seguente:

Percezione del Difetto --> Sofferenza Primaria --> Controllo del Difetto

Il controllo del difetto avviene per tentare di ridurre la sofferenza primaria associata alla percezione del difetto. La sofferenza primaria (ansia, angoscia,...) è però inevitabile e non controllabile direttamente. Di fatto il controllo del difetto, generando tensione, incrementa la percezione del difetto e quindi produce lo stato di angoscia. La sofferenza che la persona vive nel tentativo di controllare l'ansia è definita "secondaria" (Baranello, 2006), ovvero è generata dal tentativo della persona di ridurre la sofferenza primaria inevitabile.

Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva non focalizza l'attenzione né sulla percezione del difetto né sul controllo dello stesso ma sul tentativo dell'organismo di evitare la sofferenza primaria. Di fatto il trattamento viene ridotto ad un intervento clinico per la terapia dell'evitamento fobico della sofferenza.

 
Diagnosi Fenomenologica del Disturbo di Dismorfismo Corporeo

Il disturbo di dismorfismo corporeo secondo la classificazione internazionale proposta dal DSM-IV-TR (APA, 2000) è classificato all'interno della più ampia categoria dei disturbi somatoformi. Noto popolarmente come dismorfofobia il disturbo, dal punto di vista fenomenologico, si presenta all'evidenza del clinico come caratterizzato dai seguenti criteri diagnostici:

1. Preoccupazione per un supposto difetto nell'aspetto fisico. Se presente una piccola anomalia, l'importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva.

2. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

3. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporee nell'anoressia nervosa).

Si ricorda al clinico che tutti i criteri A,B e C devono essere contemporaneamente presenti. Qualora si evidenziasse una preoccupazione per un difetto fisico soltanto supposto ma senza disagio clinicamente significativo o senza alcun deficit a livello sociale o relazione allora la diagnosi non può essere presa in considerazione.

Il criterio C è un criterio di esclusione su cui il clinico deve prestare attenzione durante la valutazione diagnostico-differenziale.

L'attenzione della persona con disturbo di dismorfismo corporeo è focalizzata molto speso su difetti lievi o, a volte, immaginari che possono riguardare diversi distretti corporei come la faccia, la testa, i capelli, acne, rughe, cicatrici, asimmetrie o sproporzioni del viso, oppure eccessiva peluria, ecc. così come manifestazioni vascolari quali pallore e rossore, sudorazione (DSM-IV-TR).

Altre parti del corpo comunemente interessate possono riguardare forme  e misure come la grandezza del pene, grandezza e forma del seno, forma della vulva, pancia, fianchi, ecc.

Il ricorso alla chirurgia estetica è inoltre molto frequente. Un bravo chirurgo dovrebbe consigliare in assenza di un evidente difetto un esame di valutazione da parte di uno psicologo. Un disturbo di dismorfismo è ad esempio abbastanza evidente in quei soggetti che ricorrono costantemente alla chirurgia per ogni nuovo "difetto" percepito. Così capita che un soggetto che focalizza la sua attenzione sulle proprie labbra, una volta subito un intervento di chirurgia correttiva, inizi a focalizzare la propria attenzione su un'altra parte del corpo e così via.

Essendo il disturbo un problema che, in psicologia emotocognitiva, definiamo a base ansiosa sono frequenti anche tratti ossessivi di personalità, così come tratti evitanti e dipendenti. Ciò è evidente anche dai pensieri di natura ossessiva relativi al proprio difetto. Sono infatti pazienti che tendono a passare diverse ore ogni giorno a pensare ai propri difetti. Spesso tali pensieri tendono ad essere intrusivi e dominanti nella propria vita. Inoltre il clinico dovrà ricordare che difficilmente il paziente, a causa soprattutto dell'imbarazzo, descrive dettagliatamente il proprio pseudo-difetto e tende a parlare in modo più generalizzato della propria condizione.

Ricordiamo allo psicologo clinico che tratta pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo che per scopi diagnostico-diffenziali vanno tenuti in considerazione soprattutto i seguenti disturbi:

• disturbi dell'alimentazione;

• disturbo dell'identità di genere (quando la preoccupazione del soggetto riguarda disagio e senso di estraneità rispetto ai propri caratteri genitali primari e secondari);

• episodio depressivo maggiore (quando le rimuginazioni appaiono soltanto durante l'episodio). Si ricorda inoltre che episodi depressivi possono essere reattivi-secondari rispetto al dismorfismo;

• disturbi di personalità del gruppo C (cluster ansioso) come disturbo evitante, dipendente ed ossessivo-compulsivo

• fobia sociale

• disturbo ossessivo-compulsivo (ansia). Il DOC può essere attribuito quando le ossessioni non sono limitate all'aspetto fisico. Va comunque ricordato che tratti ossessivi possono essere alla base del disturbo di dismorfismo.

• quando l'intensità del disturbo raggiunge livelli deliranti è possibile una diagnosi aggiuntiva di disturbo delirante, tipo somatico (DSM-IV-TR).

Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva associa ad una valutazione diagnostica di tipo fenomenologico la valutazione dei processi di organizzazione sistemica ovvero una valutazione delle modalità di funzionamento dell'organismo all'interno del proprio contesto.

La valutazione del funzionamento del soggetto è direttamente legata alla terapia psicologica. Infatti non è sufficiente l'attribuzione di una diagnosi per il trattamento.
In questo la psicologia emotocognitiva si differenzia notevolmente dai metodi medico-psichiatrici per i quali ad un'attribuzione diagnostica corrisponde l'uso di speciali classi farmaceutiche.

In psicologia non è previsto l'uso di psicofarmaci che, stando alla nostra casistica clinica, tenderebbero a peggiorare o mantenere la situazione patologica anziché risolverla. Di fatto nella migliore delle ipotesi gli psicofarmaci possono risultare metodi di cura puramente palliativi. Nella maggior parte dei casi gli effetti collaterali sono maggiori degli effetti "terapeutici". Capita sovente che l'azione del farmaco risulti patogenetica.

Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva interviene sui processi psicofisiologici di organizzazione e mantenimento della sintomatologia proponendo specifiche strategie per lo sblocco del loop disfunzionale (Baranello, 2006) in cui il soggetto si trova, come vedremo nella parte dedicata al trattamento.

 
Terapia Psicologica in Psicologia Emotocognitiva

Come abbiamo già avuto modo di indicare, la psicologia emotocognitiva tende a ridurre l'intervento clinico sul disturbo di dismorfismo corporeo ad un trattamento per l'evitamento fobico della sofferenza primaria. Questo avviene per ogni disturbo clinico ed è una delle principali innovazioni teoriche e tecniche prodotte dal modello.
Lo psicologo, quindi, per poter intervenire deve valutare con estrema attenzione tutti i processi organizzativi disturbo-specifici ovvero come il paziente ed il proprio ambiente si sono organizzati in funzione del disturbo.
Lo psicologo potrà così, attraverso le tecniche del colloquio psicologico, arrivare ad una definizione sintetica del problema in termini di evitamento fobico e quindi intervenire attivando i processi terapeutici.
Tale attività viene svolta nelle primissime sedute dove va verificata l'effettiva possibilità terapeutica che, ricordiamo, deve essere visibile sia al clinico che al paziente.
Sappiamo che spesso il paziente tende a non parlare del problema. Nei casi però in cui un paziente coinvolga, nel suo tentativo di essere rassicurato, anche la propria famiglia allora lo psicologo valuterà anche i processi di comunicazione e comportamento dei familiari del soggetto.
Infatti capita sovente che gli atteggiamenti siano di tipo rassicuratorio con tendenza a minimizzare il difetto cercando ad esempio di spiegare, far capire o tranquillizzare direttamente.
Questi atteggiamenti però contrastano con quello che viene automaticamente e spontaneamente espresso dal paziente che, ricordiamo, non simula il proprio stato di disagio. Quindi se il paziente dichiara di vedersi distorto allo specchio questa percezione è reale per il soggetto e nessun atteggiamento rassicuratorio può risolvere il problema anzi, spesso, genera una maggiore frustrazione e sensazione di incomprensione ed impotenza. Di fatto incrementa gli stati di tensione in grado di generare la sintomatologia.

Lo psicologo interviene scardinando tale situazione lavorando sui processi bio-psico-sociali che sono alla base del mantenimento del disturbo attraverso specifiche tecniche del colloquio utilizzate in psicologia emotocognitiva.

A differenza dei vecchi metodi psicologici di tipo analitico non c'è una focalizzazione al passato della persona né un'attenzione a cercare di comprendere pseudo cause inconsce. Tutta l'attenzione dello psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva è focalizzata sul qui-e-ora ovvero su ciò che oggi mantiene il problema e su ciò che nel futuro potrebbe aggravarlo. Sappiamo che i processi che hanno generato il problema sono reversibili e lo psicologo agisce proprio su questa possibilità di reversibilità automatica dell'organismo.

La terapia psicologica secondo l'approccio della psicologia emotocognitiva inoltre si differenzia anche dai classici approcci cognitivi e comportamentali in quanto prescinde dall'azione schematica di controllo del soggetto e si differenzia dagli interventi strategici in quanto non utilizza metodi ipnotici, suggestioni o inganni terapeutici.

Il trattamento psicologico attraverso le metodologie prodotte dalla psicologia emotocognitiva è generalmente breve e con un'alta aspettativa di efficacia. Occorre comunque ricordare allo psicologo che è abbastanza alto il rischio di drop-out da parte del paziente. Molti pazienti infatti non sono motivati al trattamento e spesso vengono in terapia soltanto su richiesta esterna.
In questi casi lo psicologo potrà intervenire anche in modo indiretto ovvero lavorando esclusivamente su almeno un familiare significativo che viva in contatto con il soggetto con diagnosi di dismorfismo.

Scardinando i processi ridondanti che sostengono la sintomatologia si attiva un cambiamento rapido che permette al paziente di ripristinare anche un normale senso di volizione, ovvero di percepire la propria capacità di essere soggetto attivo nella propria vita. Questo incrementa l'efficacia del trattamento in tempi brevi.

Essendo il trattamento riducibile alla terapia per l'evitamento fobico della sofferenza associata ai sintomi del disturbo di dismorfismo, verranno utilizzati strumenti clinici come lo schema ABC (strumento proprio della psicologia emotocognitiva) e tecniche di prescrizione sintomatologica.

Possiamo oggi affermare che la maggior parte dei sintomi del disturbo possono essere risolti in tempi brevi agendo con due forme principali di intervento. Da una parte l'intervento diretto sul paziente quando c'è motivazione al trattamento e dall'altra nuove tecniche di terapia indiretta agendo su almeno un familiare significativo.
Nella terapia indiretta lo psicologo fornisce alla famiglia specifiche strategie di comunicazione e comportamento che andranno a scardinare i processi psico-sociali che sono alla base del mantenimento della sintomatologia. Il trattamento indiretto ha una frequenza in genere minore ma i tempi del trattamento possono essere lievemente più lunghi anche se, in termini di sedute, il trattamento complessivo sarà molto breve.

La presenza comunque di gravi disturbi di personalità o di sintomi psicotici potrebbe peggiorare la progonosi e rendere l'intervento più lungo e complesso. Nella maggior parte dei casi, comunque, il trattamento risulta di media-breve durata.

Dott.ssa Laura Comerci

Dott. Marco Baranello

riferimento bibliografico per citare questa fonte:

Comerci, L., Baranello, M. (2007)
Terapia in psicologia emotocognitiva del dismorfismo corporeo
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 6 agosto 2007.

Bibliografia di Riferimento

APA (2000) Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IV edizione text revision (DSM-IV). Masson, Milano 2001.

Baranello, M. (2006) I concetti di sofferenza primaria e sofferenza secondaria in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 26 giugno 2006.

Baranello, M. (2006) Psicologia emotocognitiva: il loop disfunzionale. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 10 marzo 2006.