Parte 3.
Trauma ed eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità

Tra i vari fattori eziologici ipoteticamente associati allo sviluppo del disturbo borderline di personalità, il trauma infantile sembrerebbe il più significativo (Perry e Herman, 1993) e nello specifico i casi di incesto sembrerebbero più alti in pazienti con disturbo borderline e antisociale rispetto ad altri disturbi della personalità (Stone, M.H, 1990).
In un altro articolo (Baranello, 2001b), abbiamo cercato di descrive il concetto di trauma arrivando alla conclusione che, per migliorarne l’uso dai punti di vista teorico e clinico, sarebbe opportuno differenziare ciò che attualmente viene considerato trauma, in sottocategorie.
È stata avanzata l’ipotesi di distinguere tra due tipologie qualitative di eventi traumatici da affiancare a quelle di tipo quantitativo già presenti come il trauma di tipo I e II (Terr, 1994) e il concetto di “trauma cumulativo” (Khan, 1963). La nostra proposta è di distinguere tra “trauma sociale” e “trauma relazionale”. Abbiamo invece introdotto il termine microtrauma per segnalare quelle situazioni in grado di produrre più che una “ferita”, un “graffietto” ovvero eventi di per sé non traumatici che però producono un’esperienza soggettiva temporanea di dolore (rimproveri, sgridate, cattive sintonizzazioni, ecc.) e il cui accumularsi  (componente quantitativa) sarebbe in grado di produrre un trauma (trauma cumulativo nel senso di Khan).
Nonostante eventi traumatici in senso ampio possano essere rintracciati in quasi ogni tipo di “disturbo mentale”, il nostro obiettivo è stabilire se esista o meno un nesso (anche se non lineare) tra alcune tipologie traumatiche ed il disturbo borderline di personalità.
Gli strumenti a nostra disposizione sono in grado di rilevare, anche in modo piuttosto approssimativo, la storia passata di un soggetto che abbia avuto una diagnosi di disturbo borderline di personalità e confrontarla con quelle di altri gruppi. Sarebbe comunque rischioso inferire una regola generale.
Nonostante numerosi studi associno una storia di abusi fisici e/o sessuali nei pazienti con disturbo borderline (Gowe, J.R. et al, 1998, Paris et Al., 1994, Atlas, J.A., 1995, Herman, J.L. et al, 1989), è piuttosto evidente che non tutte la persone che subiscono violenze svilupperanno un disturbo borderline di personalità, e che non tutti gli individui valutati come “casi borderline” hanno avuto una storia di questo tipo.
Infatti, nonostante negli stati uniti d’America circa il 30% delle donne  sembrerebbe essere stata vittima di abusi sessuali durante l’infanzia (Paris, J., Zweig-Frank, H. 1992), soltanto il 2% della popolazione generale potrebbe essere diagnosticato come borderline (ibidem).
La domanda che ci poniamo è quale potrebbe essere lo strumento non efficace nello studio del disturbo borderline. È un problema diagnostico, di ricerca, di modelli eziologici, tutti questi insieme od altro? La questione, per noi, è ancora irrisolta.
Combinando i nove criteri diagnostici del BPD (borderline personality disorder) proposti dal DSM-IV in gruppi di cinque (numero minimo per una diagnosi positiva) emerge la possibilità di distinguere tra centoventise (126) sottotipi di “borderline”. Questo potrebbe aiutare ad analizzare le diverse storie personali alla luce di una più dettagliata valutazione diagnostica.

La maggior parte delle ricerche eziologiche da noi esaminate sul disturbo borderline di personalità hanno utilizzato come criterio per la diagnosi il DSM-III-R ed il DSM-IV. La difficoltà inoltre di trovare “borderline” puri, cioè senza diagnosi aggiuntive, limita notevolmente la ricerca.
Un problema ancora non risolto sembra proprio quello della “diagnosi” differenziale.
Alcuni autori (Gunderson, Elliott, 1985) hanno riscontrato una sovrapposizione tra il disturbo borderline ed il disturbo affettivo maggiore compresa tra il 40% ed il 60%, sia in pazienti ambulatoriali che ospedalizzati.
Questi dati possono stimolare alcune questioni di difficile risposta come su cosa sia primario e secondario nella diagnosi e nello sviluppo patologico.
Il disturbo affettivo maggiore sarebbe una conseguenza del disturbo borderline oppure sarebbe più probabile il contrario o ancora le due patologie potrebbero essere viste meglio come nettamente distinte?
In quest’ultimo caso è davvero possibile pensare che le percentuali di sovrapposizione prima citate siano frutto di una mera casualità?
Una soluzione in linea con le tendenze attuali sembra quella proposta da Gunderson ed Elliott (1985). Gli autori attribuirebbero la sovrapposizione tra i due disturbi al complesso di fattori che intervengono nello sviluppo, anzi proprio l’integrazione di fattori diversi (congeniti ed esterni), offrirebbe alla patologia il terreno per svilupparsi. Gli autori sottolineano che forse i diversi fattori, presi isolatamente, potrebbero non produrre alcun quadro disfunzionale.
Secondo Gold e Silk (1993), la posizione di Gunderson ed Elliott (1985) nascerebbe dal presupposto che la «base eziologica dei fattori biofisiologici e ambientali che causano la depressione sia la stessa che conduce ad una patologia borderline o a una combinazione dei disturbi».
Zanarini (1993) fa notare come i pazienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità non rispondano ai trattamenti antidepressivi come i pazienti con disturbo affettivo maggiore.
Secondo Gold e Silk (1993) nonostante diverse prove siano a favore dell’ipotesi secondo la quale un sottotipo di disturbo borderline apparterrebbe al “range” dei disturbi affettivi, non sarebbe possibile creare una categoria generale in cui questo valga per tutti i pazienti valutati come borderline.

Un altro problema relativo alla diagnosi differenziale riguarda gli altri disturbi della personalità.
Secondo Kernberg (1975) diversi quadri psicopatologici sarebbero riconducibili ad una sottostante organizzazione borderline. Ricerche abbastanza recenti mostrano come dal punto di vista eziologico, gravi storie di abuso sarebbero più frequenti nei disturbi borderline e antisociale rispetto agli altri disturbi della personalità (Stone, M.H, 1990).
Considerando che la maggior parte dei soggetti borderline sono donne mentre un numero maggiore di persone con diagnosi di disturbo antisociale è composta da uomini e se considerassimo questi gravi traumi come specifici del disturbo borderline di personalità, potremmo affermare una differenziazione nello sviluppo patologico legato alla variabile sesso.
L’inferenza è un po’ azzardata in quanto le ricerche attuali ci permettono al massimo di affermare che soggetti con una specifica diagnosi sono stati esposti a situazioni traumatiche ma non il contrario, cioè che il trauma favorisca l’insorgere di quella particolare patologia.
Allo stesso tempo alcune inferenze sono necessarie per non lasciare congelati i dati della ricerca e proseguire nello studio delle cause della patologia.
Le gravi storie di abuso non sono state associate soltanto ai disturbi della personalità ma, studi recenti (Manara, Caruso et al, 1996), le individuano anche in soggetti con diagnosi di disturbi dell’alimentazione, in particolare anoressia purging, bulimia purging e disturbo da abbuffate compulsivo (Binge Eating Disorder) mentre non verrebbero praticamente riscontrate nelle anoressiche restrittive.
Questo mostrerebbe come le storie di abuso siano peculiari per quelle pazienti con sintomi di tipo “bulimico”, dato che si presentano con maggiore frequenza in chi ha comportamenti come abbuffate e vomito.
I sentimenti cronici di vuoto e la noia che spesso caratterizzano i soggetti “borderline”, li portano a cercare sempre qualcosa da fare, come a dover riempire proprio un “buco”.
Seguendo le linee di Lichtenberg (1989), nel caso in cui ci sia stato un malfunzionamento nel sistema motivazionale della regolazione fisiologica dei bisogni di fame-sazietà, potrebbe accadere che “quel qualcosa” da fare venga interpretato come bisogno di cibo. Nel borderline, data la labilità dell’immagine di Sé, è possibile che si verifichino comportamenti compensatori di eliminazione come il vomito, probabilmente attivati da un sentimento a-specifico di colpa.
Sembrerebbe che il proprio corpo fosse usato come un oggetto transizionale nel senso di Winnicott, cioè il soggetto eserciterebbe su se stesso, un tentativo di controllo onnipotente limitato dalla realtà dell’oggetto. Sembra in altre parole esserci un tentativo di auto-regolazione che deve fare i conti con i feedback dell’ambiente esterno. Ed ecco il passaggio da due estremi opposti come l’abbuffata e il vomito, come l’odio e l’amore, ecc., senza altre possibilità intermedie.
Sembra che non sia avvenuta una buona integrazione tra diversi sensi del Sé. Crediamo infatti che mentre siano riusciti a sviluppare un buon senso del Sé nucleare (Stern, 1985), i soggetti “borderline” non abbiamo avuto la possibilità di arrivare ad un senso del Sé soggettivo stabile (ibidem), cioè mancherebbe la capacità di condividere il proprio peculiare stato mentale con quello dell’altro. Da qui la necessità di continue prove imposte agli altri per testare il loro pensiero e rassicurarsi circa un eventuale abbandono.
Spesso i pazienti diagnosticati come borderline  cercano nell’altra persona la prova del loro stesso pensiero, sotto un’altra ottica, cercherebbero di ritrovare quello che attraverso l’identificazione proiettiva (Klein, 1943) le hanno “messo dentro”. Anche l’altro da Sé potrebbe essere utilizzato in modo transizionale, ovvero come un oggetto sul quale esercitare pieno controllo, non creato dal soggetto, ma un oggetto della realtà di cui l’individuo si appropria. Il tema del controllo è centrale. Infatti il processo di identificazione proiettiva spesso verrebbe messo in atto dai pazienti borderline ai fini di controllare l’altro.
In una ricerca (Cardasis, et al. 1997) viene fatto notare come i pazienti con disturbo borderline della personalità investirebbero gli oggetti di significati speciali anche in età adulta e con frequenza significativamente maggiore rispetto ai non-borderline.
Sarebbe supportata l’ipotesi, avanzata dagli autori della ricerca, che i soggetti borderline continuino ad utilizzare in età adulta oggetti transizionali, come rassicurazione e al fine di diminuire i livelli d’ansia nei periodi di stress, separazione o tensione.
Si è notato, ad esempio, come i pazienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità, portavano oggetti ritenuti “transizionali” in ospedale in una percentuale significativamente più alta rispetto ai non-borderline. In particolare, i pazienti “limite” avrebbero maggiori probabilità di possedere oggetti transizionali in età adulta.
Questo potrebbe suffragare l’ipotesi di una difficoltà incontrata nell’infanzia da questi soggetti, in un periodo di cambiamento evolutivo.
Seguendo questa linea di pensiero potremmo affermare che una vera transizione non ci sia potuta essere, cioè un passaggio da un mondo sul quale esercitare il proprio controllo “onnipotente” ad una realtà fatta di altre individualità. Il bambino non sarebbe in grado, cioè, di condividere gli stati mentali dell’altro (Stern, 1985).
Cercando di mettere insieme questi diversi punti di vista, notiamo che sia l’uso transizionale dell’oggetto (Winnicott, 1988), sia il senso del Sé soggettivo (Stern, 1985) che la sottofase di riavvicinamento ipotizzata dalla Malher (1971), si presenterebbero più o meno nello stesso periodo di vita.
Questa convergenza ci aiuta a pensare che per una migliore comprensione dell’eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità, oltre alle qualità e quantità dei traumi e ai fattori costituzionali, occorre tener conto del periodo di vita in cui avvengono eventuali situazioni traumatiche.
Ricerche sul disturbo post-traumatico da stress (Bramsen, I. 2000), di cui il borderline per alcuni è una forma, utilizzano spesso come campione veterani, quindi persone in cui l’avvenimento considerato traumatico è avvenuto in età adulta.
Sembrerebbe che il co-fattore età possa essere eziologicamente discriminante riguardo l’insorgere di una patologia post-traumatica anziché di un disturbo borderline di personalità.
Altre ricerche però affermano che un’ampia percentuale di pazienti con disturbo post-traumatico soddisfino anche i criteri per una diagnosi di “disturbo limite”.
In una recente ricerca (Bollinger, A.R., et al. 2000) sulla prevalenza nei veterani con diagnosi di disturbo post-traumatico da stress, di disturbi della personalità emerge che, nel caso di singole diagnosi aggiuntive, il 47.2% soddisfi i criteri per il disturbo evitante, il 46% paranoide, il 28.3% ossessivo-compulsivo ed il 15.1% Antisociale di personalità.
Nel leggere questi dati dobbiamo necessariamente tener conto del campione composto esclusivamente da maschi.

In questo articolo abbiamo accennato l’ipotesi che a parità di fattori eziologici, la variabile sesso possa essere in qualche misura discriminante nello sviluppo di un disturbo borderline di personalità anziché di un disturbo antisociale di personalità.
Anche se fosse vera questa opportunità, la percentuale di disturbo antisociale, nella ricerca appena citata, non sarebbe la diagnosi più frequente. Infatti abbiamo accennato anche al co-fattore età come variabile eziologicamente importante per una migliore comprensione del disturbo borderline.
Zanarini et al. (1989), nello studiare eventi di separazione subiti dai soggetti del loro campione (borderline, distimici, antisociali), portarono in evidenza che il 74% dei pazienti valutati come “borderline” riportarono storie di separazioni prolungate o perdite prima dei diciotto anni di età. I dati, comparati con quelli del gruppo di controllo, non erano comunque specifici del disturbo borderline. Il dato più interessante è offerto quando si prende in considerazione il periodo specifico della prima infanzia. In questo caso i pazienti con disturbo borderline di personalità presentavano una percentuale di separazione e perdite, significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo.
Questo ed altri studi specifici sul disturbo borderline (Bryer et Al., 1987, Herman et Al, 1989, Ludolph et Al., 1990) lasciano inferire l’alta probabilità che traumi infantili abbiamo un ruolo fondamentale nello sviluppo di questa patologia.
In una ricerca (Bryer et al. 1987), il 59% delle pazienti riportava storie di abusi prima dei 16 anni di età. Di questo campione il 21% avrebbe subito abusi sessuali, il 15% abusi fisici e il 23% entrambi. Delle abusate fisicamente l’80% riportava una storia di abusi ripetuti anche in età successive contro il 52% della pazienti con una storia di abuso sessuale.
Utilizzando la SCL-90-R, i valori più preoccupanti erano riportati dalle pazienti che avevano subito entrambe le tipologie di abuso. Rispetto al gruppo di controllo (non-borderline) le pazienti che avevano subito una singolo tipo di abuso mostravano punteggi significativamente peggiori.
I parenti che abusavano maggiormente (ricordiamo che il campione è composto soltanto da donne ricoverate), erano i padri, seguiti dai fratello o sorelle e infine le madri.
Questo dato è importante se si tiene conto anche di un’altra ricerca (Frank, H., Paris, J. 1981) che dimostrerebbe come i pazienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità, a differenza dei pazienti non-borderline, abbiano un ricordo della figura paterna come “trascurante”.
La ricerca prevedeva tre gruppi, uno di controllo e due psichiatrici (borderline e non-borderline). Rispetto al gruppo di controllo, entrambi i gruppi psichiatrici ricordavano le proprie madri come maggiormente trascuranti.
Seguendo i risultati di questo studio, appare un dato che se venisse confermato da altre ricerche, sarebbe molto interessante. Ovvero il ruolo svolto dalla figura paterna come possibile co-fattore eziologico nella comprensione del disturbo borderline di personalità.
È indubbio che la maggior parte delle teorie evolutive abbiano considerato fondamentalmente il ruolo della madre nello sviluppo, trascurando spesso quello paterno.
Lichtenberg (1989) nel parlare dell’attaccamento padre-bambino pone la questione sulla possibilità dell’esistenza di un processo simile a quello sostenuto da Winnicott (1956) di “preoccupazione materna primaria”, anche per la figura paterna. L’autore cita a questo proposito una ricerca svolta da Greenberg e Morris (1972) su un campione di trenta padri di neonati primogeniti. Gli autori, riporta Lichtenberg, avrebbero dimostrato l’esistenza di un processo da loro definito “assorbimento” che consisteva in un forte coinvolgimento con il proprio figlio da parte del padre. Il bambino veniva valutato “attraente, bello e perfetto”. I padri mostravano il desiderio di contatto “fisico” con il bambino sostenendone la piacevolezza, e riportavano un accresciuto senso di autostima ed euforia.
Per Lichtenberg il fenomeno dell’“assorbimento” sarebbe parallelo a quello della “preoccupazione” materna.
Peculiare del ruolo paterno sembrerebbe un coinvolgimento attivo nel gioco con il proprio figlio. I bambini preferirebbero il padre per la possibilità che egli offre di socialità e di gioco. La madre sarebbe invece indicata come preferenza nei momenti di tensione.
La madre tenderebbe ad essere considerata, nella coppia, come responsabile dell’accudimento e dell’alimentazione.
Il padre, sostiene Lichtenberg, contribuirebbe «alla diversità di esperienza del bambino, preparandolo alla stimolazione più variata cha accompagnerà la sua capacità di gattonare e camminare.».
Data l’importanza dei movimenti di allontanamento dalle figure di accudimento in tema di separazione-individuazione, sarebbe possibile sostenere il ruolo svolto dalla figura paterna in questo importante processo.
I pazienti borderline studiati da Baker et al. (1992) attribuivano ai propri padri un punteggio più svantaggioso nelle scale di valutazione sia negative che positive rispetto ai gruppi di controllo. I punteggi relativi alla valutazione della figura paterna differivano, comunque, in base all’età del soggetto, mentre il fattore età non sembrava influenzare la valutazione delle madri.

Come sostiene Kohut (1981), un singolo atto abusivo potrebbe essere molto meno grave dell’atmosfera cronica dominante negli oggetti-Sé. Lo stesso autore in riferimento al processo di «internalizzazione trasmutante» parla del Sé come costituito di due «poli», che sarebbero determinati dalle relazioni precoci del bambino.
Per Kohut entrambi i poli possono portare ad un sano sviluppo del Sé e la personalità si organizzerebbe intorno a due tendenze: una costituita da grandiosità ed esibizionismo che verrebbe espressa sotto forma di «sana ambizione o sicurezza di sé» (Greenberg & Mitchell, 1983) e determinata dall’oggetto-Sé riflettente che, in genere, corrisponderebbe alla figura materna. Un’alternativa, altrettanto valida in termini di sanità e coesione del Sé, sarebbe quella determinata dal rapporto Sé-oggetto, solitamente derivata dalla relazione con la figura paterna e che sarebbe «espressa in termini di valori e ideali ben saldi» (ibidem).
Secondo Kohut, qualora ci fosse un disturbo all’interno di uno dei due poli del Sé, potrebbe avvenire una compensazione grazie all’adeguato sviluppo dell’altro.
Le differenze individuali sarebbero determinate dai contenuti dei due poli e la psicopatologia nascerebbe dall’impossibilità di sviluppare una di queste alternative.
Ecco che la ricerca di Frank e Paris (1981) prima citata, sembra in accordo con quanto espresso da Heinz Kohut. Nei pazienti con disturbo borderline di personalità, infatti, il ricordo di entrambi i genitori come “trascuranti” era più alto rispetto al gruppo non-borderline.

Come abbiamo affermato altrove (Baranello, 2001b), sarebbe riduttivo parlare di trauma secondo una definizione generalizzata.
Secondo noi, ad esempio, è possibile considerare i fallimenti nella sintonizzazione (Stern, 1985) caregiver-bambino come traumi di tipo relazionale (Baranello, 2001b) qualora l’esperienza fosse protratta nel tempo.
Slade e Haft (1999) sostengono che nei casi in cui i caregiver si sintonizzino selettivamente con una specifica emozione del bambino, questi apprenderebbe sia che quell’emozione è più rilevante delle altre per le figure con cui si sta relazionando, sia che «la possibilità di ricreare lo stesso stato emotivo» risulta essere uno dei pochi strumenti a sua disposizione per legarsi intersoggetivamente con i caregiver.
Un’esperienza di sintonizzazione fallimentare tra bambino e figure non considerate di accudimento, cioè lontane dall’ambiente familiare, potrebbe, in alcune occasioni, essere letta come microtrauma, senza lasciare traccia nello sviluppo. Crediamo necessario distinguere quindi tra eventi che avvengono nell’ambiente di vita quotidiano del bambino rispetto ad altri eventi più “distanti” anche in fasi della vita molto precoci. Per sostenere questo anche nella primissima infanzia, abbiamo bisogno che venga ulteriormente dimostrata l’esistenza di un Sé emergente (Stern, 1985), cioè che il bambino riesca fin dall’inizio a discriminare, anche grossolanamente, tra Sé e l’altro.
Se un evento probabilmente traumatico come un abuso sessuale o un grave abuso fisico avvenisse all’interno del proprio nucleo familiare crediamo sia diverso da uno stesso evento avvenuto in ambito extrafamiliare. Nel primo caso potrebbe essere abbastanza semplice pensare ad un ambiente di per se disturbato, in cui l’abuso rappresenterebbe soltanto la punta dell’iceberg.
In queste poche righe abbiamo commesso un errore nel sostenere la possibilità che esista uno stesso evento con parametri diversi. Concettualmente sarebbe più corretto parlare di eventi diversi.
Sosteniamo infatti che un evento o situazione sia tale integralmente ai propri parametri. Si può guardare alle situazioni secondo molte prospettive. Se vedessimo nell’abuso sessuale semplicemente l’atto di violenza, oppure esclusivamente i fattori predisponesti, probabilmente nel caso in cui volessimo creare una regola generale, qualcosa andrebbe perso.
Un abuso sessuale extrafamiliare pensiamo sia completamente diverso da un abuso da parte di un membro della propria famiglia oppure di atti abusi avvenuti con la complicità o grazie al silenzio dei genitori, ecc. Il tipo di funzionamento familiare riteniamo che sia un fattore essenziale per la comprensione del disturbo borderline di personalità.
In una ricerca (Westen, D., Ludolph, P.S. et al. 1990) sarebbe dimostrato come nelle famiglie di adolescenti (femmine) borderline, l’atmosfera fosse stressata da fattori sociologici, biologici e psicologici di tutti i tipi.
Gli stessi autori affermano che generalmente le storie di attaccamento problematiche coesistevano ed erano esacerbate da condizioni di abuso, trascuratezza e rifiuto.
 La Ludolph e collaboratori (1990) hanno studiato la possibilità di una diagnosi di disturbo borderline di personalità in adolescenza. Nella loro ricerca sono stati utilizzati i criteri diagnostici per il disturbo borderline di personalità per distinguere un gruppo di ventisette ragazze adolescenti “borderline” ricoverate, da un gruppo di controllo composto da ventitre ragazze anch’esse ricoverate ma “non-borderline”.
I risultati sembrano suggerire che le ragazze diagnosticate come “casi limite” hanno avuto una storia di attaccamenti disturbati, trascuratezza materna, rifiuto materno, comportamento genitoriale grossolanamente inappropriato, un certo numero di surrogati materni e paterni, abuso fisico ed abuso sessuale precoci. Le famiglie delle adolescenti borderline erano cronicamente disturbate, in particolare durante le prima infanzia delle pazienti.
Gli autori suggeriscono che le esperienze traumatiche nell’infanzia delle adolescenti borderline siano simili a quelle riscontrate negli adulti con BPD. Inoltre si evidenzia come gli attaccamenti disturbati siano molto più presenti nel gruppo dei pazienti borderline rispetto al gruppo di controllo. Questo dato potrebbe favorire l’ipotesi secondo cui le esperienze “pre-edipiche” (parto prematuro, difficoltà nell’infanzia, separazioni o perdite e abusi fisici o sessuali, prima dei cinque anni) svolgano un ruolo importante nello sviluppo del disturbo borderline.
Perry e Herman (1993) sintetizzano i risultati di alcune ricerche in una tabella e riportano sia quelli che sembrano essere i fattori maggiori di rischio per lo sviluppo di un BPD sia quelle variabili considerate come fattori facilitanti (tab 1).

Lo schema a nostro avviso andrebbe visto integralmente. Riteniamo  che la convergenza di fattori maggiori e facilitanti descriva meglio la situazione che spesso i soggetti “borderline” hanno vissuto, rispetto ad uno soltanto di essi.
La visione multifattoriale sembra essere l’unica strada percorribile per comprendere lo sviluppo in generale, e, nello specifico, i fattori eziologici associati al disturbo borderline.
Gli autori sostengono, senza specificare il “come”, che in una percentuale di casi, potrebbero essere sufficienti i fattori facilitanti a «causare» il BPD.
Nel parlare del trauma (Baranello, 2001b) abbiamo sostenuto la necessità di considerare l’esperienza soggettiva relativa agli eventi.
Sembrerebbe che molti teorici cerchino in realtà un modello di tipo lineare per descrivere lo sviluppo normale e patologico.
Crediamo difficile ri-costruire l’esperienza umana seguendo uno schema così semplificato. La peculiarità dell’uomo sta proprio nella soggettività e i fattori che influenzano lo sviluppo, secondo noi, possono essere considerati soltanto secondo un’ottica non lineare.
Un bambino è parte attiva ed integrante del contesto in cui è inserito, così come lo è tutto l’ambiente. L’esperienza soggettiva del bambino deve fare i conti con la soggettività di chi lo circonda e viceversa. Lo sviluppo riteniamo essere meglio comprensibile solo se si fanno convergere tutti i fattori che intervengono nell’ambiente fisico e relazionale. Il modo stesso di pensare il bambino da parte dei caregiver potrebbe essere un fattore evolutivo importante. Così come afferma Winnicott (1974) il modo in cui la madre tiene il bambino in braccio sembra che doppi in qualche misura il modo in cui lo “tiene in mente”, cioè come lo pensa. A questo proposito Fonagy (1999) evidenzia come nella relazione caregiver-bambino in cui l’adulto è un abusatore, oppure risulta essere ostile o “inconsistente”, il bambino potrà decidere di distanziarsi dalla “mente dell’oggetto” poiché la sua mentalizzazione viene vista come pericolosa ai fini di una buona coesione del Sé. Il bambino a questo punto potrebbe orientarsi verso un'altra figura più stabile e più sicura.

Come abbiamo già detto citando Kohut, nel caso in cui nessuno “polo” di sviluppo fosse percorribile, probabilmente aumenterebbero i rischi di psicopatologia.
Sembra possibile affermare che un Sé sano e coeso potrà svilupparsi soltanto nel caso in cui sia “pensato” dall’ambiente delle cure. Quando un bambino piange per qualsiasi motivo, se questo venisse considerato dal caregiver come altamente “disturbante”, potrebbe accadere che invece di una buona modalità di intervento nei confronti dei bisogni del bambino, si cerchi semplicemente di farlo stare zitto (o di non sentirlo). L’obiettivo, cioè “quello che si ha in mente”, potrebbe non essere un bambino da accudire amorevolmente, cercando di capirne i bisogni, ma quello di raggiungere più in fretta possibile la meta “farlo smettere di piangere”.
Tutti questi fattori non possono, a nostro avviso, essere trascurati. Soprattutto se consideriamo i numerosi dati che confermano la relazione tra traumi precoci e disturbo borderline di personalità.
Nei pochi casi sostenuti da Perry e Herman (1993), in cui “fattori facilitanti” (tab. 1) sembrano essere sufficienti per lo sviluppo di un disturbo borderline di personalità, secondo noi, ci sarebbe un’incapacità da parte del bambino e quindi probabilmente dell’intero sistema familiare, di elaborare anche eventi microtraumatici.
In questo caso non possiamo non considerare il ruolo svolto dai processi difensivi, messi in atto per proteggere un nucleo più stabile del Sé. L’ultimo criterio, aggiunto nel DSM-IV (APA, 1994) nell’elenco di quelli da considerare per una diagnosi positiva di BPD, descrive «ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress».
Nello stesso manuale si afferma che spesso i gesti suicidari e le automutilazioni messi in atto dai soggetti borderline, avvengono in uno stato dissociativo transitorio.
I livelli di dissociazione elevati che si possono riscontrare nei pazienti “casi limite” (Brodsky, 1995), comunque, non sembrerebbero tali da far sovrapporre una diagnosi di disturbo dissociativo. La ricerca di Brodsky dimostrerebbe che nei pazienti borderline, l’associazione tra auto-mutilazione e dissociazione sia indipendente da una storia di abuso nell’infanzia.
Altri studi (Paris e Zweig-Frank 1997) confermerebbero anche l’assenza di associazione tra gesti auto-mutilanti e dissociazione nei pazienti con disturbo borderline della personalità.
La dissociazione potrebbe intervenire nel caso in cui si presenti la necessità, per l’organismo, di risolvere un “conflitto” pericoloso ai fini della propria salute. Così il gesto auto-mutilante potrebbe rappresentare la contemporanea identificazione tra due ruoli opposti come quello di “vittima” e di “persecutore” (Perry, Herman, 1993).
La posizione schizoparanoide teorizzata dalla Klein spiegherebbe la “scissione” dell’oggetto in termini di “oggetto cattivo e persecutore” e di “oggetto buono” a cui corrisponderebbe un Io complementare. La difficoltà di integrare tra gli opposti, potrebbe far pensare ad un fallimento nell’integrazione di questi diversi aspetti del Sé e dell’altro nell’infanzia e l’impossibilità di avere una visione sfumata degli oggetti e delle relazioni. Il soggetto con patologia borderline non avrebbe un Sé stabile e coeso.
Questo porta sostegno all’ipotesi secondo la quale ci sarebbe stata una crisi nello sviluppo non risolta, quindi crediamo plausibile ipotizzare, alla luce delle numerose ricerche sull’eziologia traumatica del borderline, l’intervento di traumi infantili durante particolari periodi della vita.
Nel parlare di eventi microtraumatici e di trauma cumulativo (Khan, 1963) abbiamo sostenuto l’ipotesi che l’intero ambiente familiare potesse essere disfunzionale. Baker e colleghi (1992) riportano che i pazienti borderline sembrano più portati, rispetto ai gruppi di controllo, a considerare il mondo come negativo e cattivo.
Il trauma sarebbe identificabile, in questi casi, con l’intera esperienza di vita del bambino. È quindi facile immaginare come i momenti critici dello sviluppo, qualsiasi essi siano, verranno vissuti all’interno di questo clima non funzionale.
Ecco che un microtrauma, che come abbiamo affermato rappresenta un’esperienza soggettivamente dolorosa limitata nel tempo che, se isolato presenterebbe pochissime probabilità di produrre effetti significativamente negativi nel processo di sviluppo della personalità, avrebbe un suo ruolo importante, soprattutto se inserito in un contesto di per Sé traumatico ovvero non “sufficientemente buono” (Winnicott, 1974).
Quindi eventi microtraumatici ripetuti (trauma cumulativo), oppure situazioni microtraumatiche avvenute in età critiche ed inserite in un contesto non-funzionale, hanno, secondo noi, maggiori probabilità di produrre effetti patogeni duraturi rispetto ad eventi microtraumatici singoli oppure isolati da un contesto funzionale.
L’esperienza soggettiva associata agli eventi, sia di tipo cognitivo che emozionale, dovrebbe essere sempre tenuta in conto, anche nella ricerca.
Il senso del Sé soggettivo, come abbiamo visto, si svilupperebbe all’interno di un contesto familiare in grado di favorirlo e sembrerebbe che un Sé sano e coeso si consolidi nel bambino se “pensato” dai genitori (Fonagy, 1999). Ci sarebbe un circolo interattivo costante tra bambino e caregiver tale da permettere ad entrambi di regolarsi in base alle risposte dell’altro.
Il bambino sarebbe in grado, sin dalla nascita, di rappresentarsi una figura che si prende cura di lui e le modalità di relazione che ha con essa, ed il ripetersi di esperienze d’accudimento faciliterebbe questo processo. Si creerebbe nel bambino una RIG (Stern, 1985) relativa all’accudimento, un corpus di aspettative nei confronti della relazione con il caregiver.
I teorici dell’attaccamento (Bowlby, 1980) parlano di modelli operativi interni (MOI o IWM), come di alcune “strutture processo” in grado di integrare le varie esperienze in un sistema che fungerà da base per le esperienze successive. Ciò che va a formare un modello operativo interno, sarebbero «schemi di una modalità di essere-con” (Stern, 1994).
I MOI organizzerebbero e regolerebbero il comportamento sia del bambino con le proprie figure di attaccamento, che dell’adulto nelle varie relazioni che esso può intrattenere, compresa quella con i propri figli.
Da queste teorie sarebbe nata una linea di ricerche sulla trasmissione intergenerazionale degli stili di attaccamento.
Diamond e Doane (1994) suggeriscono che il grado di affetto negativo nei confronti del figlio da parte della figura materna sarebbe associato ai disturbi nell’attaccamento della madre al proprio genitore dello stesso sesso. L’ipotesi sarebbe quella per la quale, un particolare modello operativo interno del genitore, derivato dai propri legami, favorirebbe un complementare sviluppo nelle modalità di attaccamento del bambino.

A questo punto riteniamo doveroso considerare il ruolo della memoria e dei processi integrativi. L’esperienza relazionale, aggregata in modelli operativi o generalizzata in rappresentazioni interne, crediamo passi forzatamente attraverso un processo che ne offra una connotazione particolare. In questo processo l’esperienza soggettiva potrebbe svolgere un ruolo fondamentale. La questione è infatti sul “come” le molteplici esperienze possano essere rappresentate in maniera generalizzata, quindi integrate in diversi modelli operativi o diverse RIG.
Dobbiamo supporre, infatti, che il bambino sia in grado, sin dalla nascita, di discriminare tra esperienze e relazioni differenti.
Riteniamo che la memoria possa essere organizzata secondo un sistema gerarchicamente strutturato e in continuo modellamento.
Così sarebbe possibile per un individuo, ad esempio, rispondere sinteticamente a domande sulla qualità del proprio passato (più o meno esteso).
Il bambino sarebbe capace di fare esperienze varie e mantenerle mnemonicamente distinte. Quindi sarebbe in grado di discriminare tra eventi e relazioni qualitativamente diversi e raccogliere informazioni successive integrandole nelle distinte esperienze precedenti.
Un’informazione, uno stimolo, un evento, potrebbero entrare a far parte di un circuito mnestico in grado di mantenerle unite creando quella che poi definiamo esperienza.
La soggettività, ribadiamo, potrebbe essere fondamentale per discriminare tra gli eventi e organizzarli nella memoria.
Il concetto di Nachträglichkeit sostenuto da Freud, secondo il quale la memoria sarebbe organizzata a partite dal contenuto dell’esperienza successiva, torna utile nel comprendere come episodi distanti nel tempo (anche molti anni), in virtù di associazioni soggettive, perlopiù “inconsce”, possano essere vissuti come facenti parte di un’unica esperienza. Stiamo parlando di una memoria dinamica.
Così un gesto, un’immagine del passato, potrebbero essere riattivati e connotati grazie alle nuove esperienze.
Un trauma, allo stesso modo, potrebbe essere tale soltanto a partire dall’esperienza successiva.
Così una situazione traumatica eclatante, come una guerra, potrebbe, per mezzo di questo processo, integrarsi ad esperienze passate e distorcere modelli operativi interni oppure riattivare o ri-trascrivere esperienze traumatiche e microtraumatiche infantili, ecc. A questo punto sarebbe possibile spiegare come molti veterani abbiamo diagnosi aggiuntiva di disturbo borderline e allo stesso tempo discriminare tra disturbo borderline di personalità e disturbo post-traumatico da stress. Consideriamo un fattore “traumatico” anche un’atmosfera familiare non-funzionale durante lo sviluppo.
L’ambiente, pensiamo, andrebbe considerato in maniera globale tentando di far convergere i molteplici fattori che possono intervenire nello sviluppo.
Così, anche nel parlare di attaccamento disturbato e di modelli operativi interni dei genitori, dovremmo considerare non soltanto il ruolo svolto dalla figura materna o dal caregiver che sembra più prossimo al bambino. Prendendo spunto da Lichtenberg (1989) quando parla di “attaccamento padre-bambino”, secondo noi in perfetta sintonia con le teorizzazioni di Kohut prima esposte, occorre rivalutare l’importanza di figure alternative alla madre nella comprensione dello sviluppo del Sé.
Con “figure alternative” ci riferiamo ad individui che siano in grado di intrattenere una relazione con il bambino.

I risultati di uno studio condotto da Zanarini e collaboratori (1997), sul tipo di esperienze infantili associate allo sviluppo del disturbo borderline di personalità, suggerirebbero che il fattore di rischio maggiormente significativo corrisponde alla trascuratezza da parte dei datori di cure di entrambi i sessi.
Nella stessa ricerca sono stati trovati quattro “predittori” di una diagnosi di BPD: sesso femminile, abuso sessuale da parte di un maschio non accudente, diniego emozionale da parte del datore di cure maschio ed un trattamento inconsistente operato da una figura di accudimento femminile.
Nel leggere questi dati in maniera convergente, si evidenzierebbe un sistema familiare fallimentare. Il bambino non sarebbe in grado, probabilmente per incapacità dell’ambiente delle cure, di soddisfare i bisogni legati ad un “sistema motivazionale” dell’attaccamento. Non avrebbe la possibilità di sostituti “materni”, cioè di trovare una “base sicura” alternativa ovvero di orientarsi verso un “polo” anziché un altro.
Anche quando un sistema familiare sembra funzionare, ed il bambino sta acquisendo una buona coesione del Sé, potrebbe intervenire un evento traumatico eclatante di difficile elaborazione in grado di “distorcere” i modelli operativi interni ante-formati e quelli in via di formazione, creando una soluzione di continuità “patogena” nella generalizzazione dell’esperienza.
In un certo senso l’esperienza soggettiva del bambino abusato da una persona non accudente, potrebbe essere quella di essere stato “trascurato” nelle sue necessità, dalla propria famiglia.
Winnicott (1988) sostiene l’ipotesi secondo cui un bambino, in seguito alle ripetute esperienze con l’oggetto, sia successivamente in grado di allucinarlo. L’esperienza che il bambino potrebbe fare, tra l’allucinare un oggetto in seguito all’emergere di un bisogno ed il successivo realizzarsi dell’esperienza fantastica, sarebbe di essere stato “il creatore” dell’oggetto, quindi una sorta di condizione d’onnipotenza. Un bambino “traumatizzato” da un non-caregiver, potrebbe aspettarsi l’arrivo di un salvatore, cioè di un caregiver in grado di soddisfare il suo bisogno più urgente.
Qualora “il desiderio” non fosse realizzato e l’abusatore riuscisse nel suo intento, è allora facile immaginare “il dubbio” precoce relativo alle proprie capacità di evocazione della figura di accudimento, ed il fallimento corrispondente dell’ambiente familiare. Potremmo tradurre l’esperienza del bambino delle proprie figure genitoriali nella questione “dove eravate quando succedeva questo?”. Ribadiamo che secondo noi l’esperienza soggettiva dell’evento è un fattore di importanza cruciale per lo sviluppo.
Dubo e collaboratori (1997) riferendosi allo studio sulle origini di alcuni tipici comportamenti “borderline” come l’auto-distruttività, suggeriscono di considerare gli effetti dell’abuso sessuale all’interno del contesto ambientale in cui avviene e sostengono la multi-fattorialità dell’eziologia dei sintomi borderline.
Nella loro ricerca il comportamento cronico auto-distruttivo avrebbe discriminato i pazienti con BPD dal gruppo di controllo formato da soggetti con altri disturbi della personalità. Nel gruppo “marginale” l’abuso sessuale da parte di un genitore era associato, in modo significativo, al comportamento suicidario mentre l’abuso sessuale da parte di entrambi i genitori e la trascuratezza emotiva sarebbero stati significativamente messi in relazione con i comportamenti auto-mutilanti.
Zanarini e collaboratori (1989) in una ricerca considerarono tre forme di abuso infantile: abuso fisico, sessuale e verbale.
Si notò come l’abuso verbale fosse riportato dal 72% dei pazienti diagnosticati come borderline. L’abuso fisico e l’abuso sessuale erano presente rispettivamente nel 46 e nel 26% dei casi.
I dati non suggeriscono che l’abuso verbale sia un fattore eziologico più importante rispetto ad altri tipi di violenza. I risultati ci consentono però di visualizzare il particolare clima familiare che i pazienti borderline probabilmente hanno subito.
Questo tipo di ambiente potrebbe sfociare in uno sviluppo eccessivo di un falso-sé (Winnicott, 1988) a protezione di un nucleo più fragile del vero-Sé.
L’ambiente non in grado di sintonizzarsi (Stern, 1985) con i bisogni del bambino, potrebbe portare ad un carente evolversi di un Sé soggettivo in grado di condividere i propri stati mentali con quelli degli altri.
Il contesto in cui questi individui sono cresciuti, sembra essere estremamente poco sensibile ai bisogni del bambino rispetto ai propri (Zweig-Frank, H., Paris, J. 1991).
Alcune ricerche (Zweig-Frank, H., Paris, J. 1991 ) dimostrerebbero come l’eccessiva protezione (iper-protezione) da parte dei caregiver possa essere considerata un fattore eziologico nello sviluppo della patologia marginale. La forte dipendenza che questi genitori avrebbero nel rapporto con il proprio figlio potrebbe impedire una buona riuscita del processo di separazione/individuazione.
Melges e Swartz (1989) parlano di oscillazione dell’attaccamento nei pazienti borderline. Gli autori sostengono che il problema deriverebbe dal conflitto dei soggetti con BPD tra la paura dell’abbandono e la dominazione. Nell’avvicinarsi agli altri, i soggetti borderline, avrebbero paura di essere dominati, contemporaneamente nell’allontanarsi temerebbero l’abbandono.
Questo rispecchierebbe quanto affermato in tema di attaccamento disorientato/disorganizzato circa l’esperienza del paradosso in cui questi bambini verrebbero a trovarsi.
In questo lavoro abbiamo accennato al ruolo centrale del controllo. Processi come l’identificazione proiettiva sarebbero utilizzati in modo massiccio dai soggetti “borderline” sia a fini comunicativi, sia per scopi di controllo dell’altro. I modelli operativi interni relativi alla relazione potrebbero essere stati trasmessi da un ambiente a sua volta controllante, cioè l’intero sistema sarebbe traumatico.
Quando ipotizziamo che l’intero sistema può essere considerato traumatico stiamo parlando di quello che Kohut chiama atmosfera cronica dominante, cioè aspetti interni degli oggetti-Sé e non soltanto di singoli eventi traumatici.

Dott. Marco Baranello

Baranello, M. (2001)
Trauma ed eziopatogenesi del disturbo borderline di personalità.
Parte 3. Il ruolo del trauma nell'eziopatogenesi del BPD.
SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org).
Roma, 03 marzo 2001.